Mastalgia é o termo que utilizamos para descrever um sintoma frequente, já que cerca de 60% a 70% das mulheres ao longo da vida reprodutiva apresentarão esta queixa, mas apenas 10% a 20% das pacientes experimentarão uma mastalgia severa.
A fisiopatologia da dor mamária não é completamente conhecida, mas parece estar relacionada com os ciclos estroprogestativos.
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Como a dor está relacionada ao inchaço e retenção de líquido, o doutor Jorge Safe, meu pai e ginecologista, constatou, ao longo dos anos, uma incidência maior de dor na mama esquerda, muito provavelmente pelo fato da maior parte das mulheres serem destras, pois, ao usarem mais o membro direito, estimulam uma drenagem linfática mais eficaz.
Cancerofobia é o medo de apresentar ou ter um câncer de mama
Como qualquer sintoma mamário, a mastalgia traz angústia e ansiedade, pois constantemente é confundida com câncer de mama pela paciente.
O câncer de mama está pouco associado à mastalgia (0,8% a 2% dos casos), e geralmente aparece como uma dor acíclica focal e persistente em determinado ponto da mama. A dor mamária também pode estar relacionada com o uso de medicações, principalmente as hormonais e menos frequentemente a fármacos, como inibidores da recaptação da serotonina, metildopa, ciclosporina e prostaglandinas.
São três as definições de mastalgias:
- Cíclica, que geralmente acontece no período menstrual, durando sete dias e podendo piorar nos dias que antecedem a menstruação.
- Acíclica, que pode ser constante ou intermitente. É mais comum no período da menopausa e pode estar relacionada aos quadros de inflamação das mamas, algum trauma, cisto mamário ou à gravidez.
- Extramamária, que tem relação com nevralgia intercostal, contratura muscular, artrite, fibromialgia, entre outras. Pode ter origem na parede torácica, e comumente a paciente relata que sente dor no início da mama.
A intensidade dos sintomas pode definir a interferência na vida da mulher. A dor severa pode se estender pela axila e pelo braço, tornando-se um empecilho nas tarefas do dia-a-dia.
Mulheres com mastalgia cíclica apresentarão dor associada ou não a ingurgitamento mamário no período pré-menstrual, com remissão dos sintomas após a menstruação. Entretanto, nos casos mais severos, a dor persiste durante todo o ciclo.
A mastalgia acíclica apresenta desconforto geralmente localizado em um ponto da mama, podendo irradiar para axila, braço, ombro e mão. Porém, o fator primordial é a não-concordância com o ciclo menstrual.
Avaliação deve ser feita pelo ginecologista ou mastologista
Algumas informações são importantes na avaliação da dor mamária, como o início, a duração, a localização, a intensidade, os fatores de melhora ou piora, os fatores associados e, principalmente, a relação com o ciclo menstrual.
Relacionar os sintomas com a movimentação, com a respiração e se está acompanhada de algum outro sintoma (por exemplo: falta de ar, febre, etc.).
A história recente de traumas mamários ou torácicos também deve ser abordada.
Faz-se necessária a abordagem do estado psicológico, com relação ao estado de humor e a presença de dores de origem psicossomática.
Durante o exame físico das mamas, a parede torácica deve ser examinada cuidadosamente, a fim de serem excluídas as causas extramamárias, através da palpação dos arcos costais e suas articulações, para afastar o diagnóstico de inflamação.
A avaliação clínica, com anamnese e exame físico detalhados, são geralmente suficientes para a elucidação do quadro. Os exames mamários de imagem têm pouca validade e devem ficar restritos às pacientes com necessidade de rastreamento ou com suspeita de lesões focais.
No caso de massas ou caroços, o ultrassom é muito importante para diferenciar os cistos, nódulos de líquido dos nódulos sólidos.
O rastreamento significa exames que fazemos em pessoas sadias para achar um problema que consiga diminuir a morbimortalidade. Na mama temos a mamografia, que deve ser realizada após os 40 anos a cada 2 anos (de acordo com as sociedades especializadas) e, após os 50 anos, de forma anual, até os 70 anos.
Nos casos de suspeita de dor extramamária, exames específicos podem ser necessários para avaliar outros sistemas ou órgãos.
O principal tratamento da dor mamária é a orientação verbal
A simples informação passada pelo médico sobre o caráter autolimitado do sintoma, e também sobre a ausência de relação com o câncer de mama, resolve o problema em 85% a 90% das mulheres.
Além disso, algumas modificações, como a redução ou suspensão da reposição hormonal e a modificação da dosagem, do esquema e da via dos contraceptivos hormonais, podem ser realizadas.
Existem medidas comportamentais que não apresentam eficácia comprovada, porém são relatadas como benéficas e inofensivas.
Dentre estas, destacam-se o uso de sutiã esportivo durante a realização de atividade física ou sutiã durante a noite, dieta livre de gorduras e metilxantinas (que são pseudoalcalóides com alto poder estimulador do sistema nervoso central, encontradas principalmente no café, chá, guaraná e cacau), a prática de exercícios físicos, a drenagem linfática e uso de compressa fria.
Nas pacientes com dor mamária moderada a intensa, que afeta sua qualidade de vida, ou naquelas refratárias à orientação verbal, a conduta medicamentosa deve ser considerada.
Existem drogas que têm eficácia no tratamento da dor, mas não são específicas para a mastalgia. São os antiinflamatórios e os analgésicos em geral, porém o uso prolongado apresenta riscos de efeitos colaterais, que podem ser amenizados com o uso tópico na forma de gel.
Medicações ansiolíticas ou antidepressivos apresentam efeito global na melhora de quadros de dor, além de tratar quadros que poderiam causar ou exacerbar a dor mamária.
Como as pacientes apresentam altas taxas de resposta à orientação verbal, qualquer medicamento, até mesmo o placebo, tem taxas de sucesso bastante elevadas.
Dentre as medicações ou medidas sem comprovação científica, mas que são constantemente prescritas, pode-se citar o uso de diuréticos e o uso de progestágenos.
O tratamento farmacológico preferencial na mastalgia consiste no bloqueio hormonal. Os inibidores de estrogênio e de prolactina atuam na melhora do quadro, mesmo na ausência de níveis elevados destes hormônios.
Srivastava e cols. realizaram uma metanálise dos estudos randomizados das quatro drogas mais utilizadas no tratamento da dor mamária: o Tamoxifeno, o Danazol, a Bromoergocriptina e os derivados do óleo de prímula (fitoterápicos com alta concentração de ácido gamalinoleico).
Apesar de não haver estudos com boa metodologia, os resultados indicaram que o óleo de prímula, vitamina E ou ácido gamalinoleico não demonstraram eficácia no tratamento da mastalgia.
Já os outros fármacos hormonais apresentaram resultados positivos no alívio dos sintomas, mas com muitos efeitos colaterais.
O Tamoxifeno (inibidor seletivo do receptor de estrogênio é muito utilizado na prevenção da recidiva do câncer de mama) deve ser o tratamento de escolha, por via oral, por 3 a 6 meses, com uma eficácia superior a 72%, com taxa de efeitos colaterais de apenas 20% .
O Danazol mostra-se superior à bromoergocriptina nas mastalgias refratárias, com taxa de efeitos colaterais de 22% a 30%, sendo graves em 6% a 15%.
Análogos do Hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) apresentam-se como a medicação mais eficaz nas mastalgias intensas e refratárias, mas com uso muito limitado, devido aos efeitos colaterais.
Bromoergocriptina é eficaz nas mastalgias cíclicas, sendo que um terço das pacientes apresenta efeitos colaterais importantes.
A mastalgia é uma queixa comum nos consultórios, motivada, na maioria das vezes, pela cancerofobia. Dessa forma, todos os médicos precisam estar familiarizados com o tema.
Na prática clínica, é possível verificar de forma consistente esse dado, uma vez que, descartada a possibilidade de câncer de mama, após adequada investigação, as pacientes referem alívio ou desaparecimento da queixa álgica.
O tratamento medicamentoso fica reservado para os casos refratários à orientação verbal, ressaltando-se que essa abordagem apresenta efeito limitado no tempo e precisa ser feita por um médico.
*Gustavo Safe é diretor do grupo formado pelo Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Ovular fertilidade e menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas.
Se você tem dúvidas ou quer sugerir tema para a coluna, envie e-mail para gustavo_safe@yahoo.com.