O assoalho pélvico, ou piso pélvico, é um grupo de músculos voluntários e ligamentos conectados a estruturas ósseas que se fundem e sustentam os órgãos abdominais e pélvicos, mantendo uma conexão com grupos musculares do abdômen, das costas e das pernas.

Ele forma o períneo, por onde passam a uretra (canal da urina), a vagina, o útero, o reto e o ânus.

O assoalho pélvico pode ser dividido em camada muscular superior, responsável pela sustentação, que é constituída pelos músculos elevadores do ânus e músculo coccígeo.

Os músculos elevadores do ânus são divididos em três músculos (pubovisceral, músculo puboccígeo e músculo ileococcígeo), sendo o principal grupo muscular do assoalho pélvico.

O músculo pubococcígeo é o principal responsável pelo fechamento da uretra, vagina e ânus e, portanto, parte essencial do mecanismo de continência urinária e fecal.

A camada muscular média é composta pelo músculo longitudinal do ânus, que contribui tanto para os mecanismos de continência, quanto de micção/evacuação.

A camada muscular inferior é composta pelos músculos isquiocavernosos, bulbocavernosos, transverso superficial e profundo do períneo, e esfíncter anal externo, cuja função, junto com a membrana perineal, é ancorar lateralmente a uretra, a vagina e o ânus em sua porção mais baixa, promovendo estabilidade a essas estruturas.

Portanto, os músculos do assoalho pélvico têm importantes funções para manter a continência e o esvaziamento intestinal e vesical. As causas das disfunções do assoalho pélvico são inúmeras e se acumulam ao longo da vida da mulher. Várias disfunções se relacionam às alterações do assoalho pélvico, podendo responder por flacidez e/ou espasmo pélvico.

A flacidez pode ser decorrente de uma tendência genética de um colágeno menos resistente, passando pelos esforços repetidos ao longo da vida (forçar a evacuação, exercícios de impacto, tosse crônica e obesidade), gestações e partos, menopausa e senilidade.

Estima-se que 10% das mulheres têm lesão muscular durante o parto, o que compromete a sua função (flacidez) e predispõe aos prolapsos de órgãos pélvicos e incontinência urinária/fecal.

Devemos ter muito cuidado ao trabalharmos a fraqueza perineal, pois podemos desencadear um espasmo pélvico, impactando no correto funcionamento do mesmo.

A hiperfunção ou hipertonia do assoalho pélvico pode, sabidamente, levar à disfunção sexual e síndromes dolorosas.

Quando os músculos estão tensos, impedem a função adequada dos órgãos, como o esvaziamento completo da bexiga, a evacuação sem esforço e ter uma relação sexual sem dor e prazerosa.

As dores na pelve, na vulva e no períneo são decorrentes da compressão de estruturas importantes, com déficit na irrigação e oxigenação local.

Por que temos um espasmo pélvico?

O espasmo, ou contratura, é uma defesa do organismo para forçar que aquele músculo ou grupo muscular fique em repouso e recupere-se de uma lesão.

Após um dano tecidual, um estímulo doloroso chega ao cérebro, onde é interpretado e emite uma resposta motora, provocando uma contratura na região do estímulo inicial.

A fisioterapia ginecológica vem contribuindo cada vez mais para a saúde feminina, proporcionando um autoconhecimento da musculatura do assoalho pélvico e prevenindo disfunções que nele possam ocorrer.

O pompoarismo é uma antiga técnica oriental derivada do tantra, que consiste na contração e relaxamento do músculo pubococcígeo, buscando como resultado o prazer sexual.

Ginástica semelhante foi desenvolvida na década de 1950 pelo ginecologista Arnold Kegel, que desenvolveu alguns exercícios para mulheres que tinham problema de incontinência urinária.

Com pesquisas, ele descobriu que o músculo pubococcígeo estava fora de forma e não funcionava de maneira adequada. Exercitando esse músculo, o problema médico era resolvido e o potencial para sensações genitais e orgasmo era aumentado.

Quando se aumenta a força de um músculo, aumenta-se seu suprimento de sangue que, no caso da pelve, implica em níveis mais elevados de excitação e orgasmos mais intensos.

A disfunção sexual é uma manifestação frequente entre as mulheres, e isso gera consequências na saúde e no bem estar feminino. As causas da disfunção sexual feminina passam por diversos fatores, que podem ser físicos, psicológicos ou sociais.

Dentre os principais, destacamos a idade avançada, menopausa, cirurgias vaginais, crença religiosa e, até mesmo, o desuso da musculatura perineal, uma vez que, com a musculatura flácida, há uma perda proprioceptiva.

- Flacidez vaginal é uma das principais causas da disfunção sexual. Quando as mulheres não exercitam o períneo, especialmente por desuso, a região do órgão fica flácida

- Vaginismo: trata-se de um distúrbio psicológico que leva à disfunção sexual feminina em mulheres que sofreram algum tipo de abuso ou trauma, provocando uma contração involuntária dos músculos da vagina na hora do sexo

- Dispareunia: significa dor durante a relação sexual e também tem impacto importante. No entanto, suas causas podem ser diversas, como falta de lubrificação, irritação da vagina, endometriose, entre outras

Para todas essas disfunções, especialistas no assunto asseguram que o tratamento apresenta melhorias específicas que, em conjunto, contribuem para que a mulher tenha uma vida sexual saudável.

O espasmo da musculatura do assoalho pélvico é considerado um dos mais comuns fatores etiológicos da dor pélvica crônica.

Soma-se aos espasmos musculares persistentes as possíveis compressões crônicas dos nervos pudendos, gerando dores localizadas no triângulo perineal anterior (vulvar, vaginal) ou no triângulo perineal posterior (anorretal).

A dor decorrente dessa compressão pode ser sentida nos grandes lábios, no períneo e na região anorretal. É agravada quando a pessoa está sentada e aliviada quando a pessoa está em pé, deitada, ou assentada no vaso sanitário.

A dor tipo queimação pode facilmente ser exacerbada pela palpação da musculatura durante o exame ginecológico.

O exame de imagem recomendado é a ressonância magnética, meio pelo qual podem ser vistos as estruturas nervosas, os músculos e outros tecidos circunjacentes, que devem ser minuciosamente analisados.

Percebo que, no dia a dia da clínica, mulheres que nunca se exercitaram e que, devido à demanda da sociedade e da medicina, começaram esta prática de exercícios físicos de forma desequilibrada e muitas vezes mal orientada, desenvolvendo lesões no assoalho pélvico, com dor.

Tenho observado alguns casos de lesões em jovens fazendo o crossfit ou em mulheres menopausadas, fazendo o pilates, que é um excelente método de exercícios, desenvolvido por Joseph Pilates na década de 1920, que visa trabalhar a conexão entre mente e corpo, como uma unidade, de modo a melhorar a consciência corporal e, dessa forma, promover outros benefícios.

Os exercícios do pilates são baseados em seis princípios: centralização, respiração, fluidez, controle, precisão e concentração.

A modalidade também é eficaz para aprimorar outras habilidades, como flexibilidade, consciência corporal, equilíbrio, resistência muscular, e para reabilitação de lesões, ao reeducar movimentos, quando realizada por profissionais habilitados.

Uma ótima alternativa é a yoga, que consegue não só exercitar o assoalho pélvico e trazer benefícios semelhantes ao pilates, ajudando ainda na saúde mental.

Nesta tentativa de fortalecimento pélvico, algumas tecnologias surgiram. Uma delas é uma cadeira que libera energia eletromagnética, focada na musculatura do assoalho pélvico, por meio da tecnologia Hifem (High Intensity Focused Eletromagnetic).

Uma única sessão induz milhares de contrações musculares supra-máximas do assoalho pélvico, que são extremamente importantes na reeducação muscular de pacientes incontinentes.

Lembro-me bem da minha avó, com mais de 90 anos, me solicitar um agendamento, após ver no jornal que esta tecnologia estava disponível em Belo Horizonte. Coloquei para ela na época que, apesar das indicações e benefícios, elas precisavam ser melhor validadas.

A reabilitação da musculatura do assoalho pélvico através de fisioterapia específica é parte essencial do tratamento dessas disfunções de assoalho pélvico que deve trabalhar, não só o fortalecimento, mas o relaxamento também.

O alívio da dor pode ser obtido pelos condicionamentos que visam obter completo relaxamento do assoalho pélvico ou com a aplicação de toxina botulínica, diretamente na musculatura espástica.

A grande disponibilidade comercial de analgésicos poderia ser um fator facilitador para o terapeuta, mas acaba sendo paliativo e com efeitos colaterais.

As dores pélvicas de etiologia neural podem ser aliviadas com os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) ou com os anticonvulsivantes (gabapentina), desde que prescritos por especialistas.

A injeção local de solução em que se associam anestésicos de ação prolongada e esteroides (metilprednisonade e bupivicaína) pode ser uma opção para os casos em que a medicação analgésica oral e a fisioterapia não proporcionaram o alívio almejado.

A neuromodulação (estimulação elétrica de raízes sacrais) altera os reflexos neurais na pelve por modulação da condução nervosa regional, com resultados positivos em algumas pacientes.

Resultados bons podem ser alcançados com a acupuntura, que é uma forma de medicina alternativa e um ramo da medicina tradicional chinesa, no qual finas agulhas são inseridas no corpo do paciente.

O ginecologista, de forma preventiva ou terapêutica, junto com o fisioterapeuta, precisa trabalhar em sintonia para que a mulher receba o melhor na busca da saúde do assoalho pélvico.

*Gustavo Safe é diretor do grupo formado pelo Centro Avançado em Endometriose e preservação da fertilidade, Ovular fertilidade e menopausa e Instituto Safe. Estudioso dos assuntos relacionados à saúde da mulher com enfoque na dor pélvica, infertilidade, preservação da fertilidade, endometriose, endoscopia ginecológica e cirurgias minimamente invasivas. Se você tem dúvidas ou quer sugerir tema para a coluna, envie e-mail para gustavo_safe@yahoo.com.