O câncer de vesícula biliar é uma condição desafiadora que, embora rara, é difícil de diagnosticar precocemente e tem resultados de sobrevida ruins para os pacientes. Apenas uma pequena porcentagem dos cânceres de vesícula biliar podem ser tratados com cirurgia quando diagnosticados pela primeira vez, de acordo com a American Cancer Society.

As opções de ressecção começam a desaparecer rapidamente quando um câncer de vesícula biliar progride a ponto de causar sintomas. Mas os pacientes acometidos agora têm melhores opções de terapia sistêmica para cânceres do trato biliar (BTC), incluindo a adição de imunoterapia à quimioterapia de primeira linha. Além disso, há mais oportunidades para descobrir candidatos a terapias direcionadas por meio do uso de testes moleculares.

Várias pesquisas têm explorado o uso de terapias pré-operatórias como a quimioterapia, para tornar a ressecção uma opção potencialmente curativa e que estaria disponível para mais pacientes.

No que diz respeito ao câncer de vesícula biliar, os ensaios que examinam a imunoterapia para colangiocarcinoma e outros tipos de câncer - o câncer de vesícula biliar é agrupado com colangiocarcinoma - são onde os avanços foram os mais fortes.

O estudo clínico TOPAZ-1 levou a indicações da FDA para a adição do imunoterápico durvalumabe associado aos quimioterápicos gencitabina e cisplatina para BTC avançado. Se tal alternativa se torna viável no sentido da regressão dos tumores metastáticos, podemos imaginar que também possam funcionar no sentido da facilitação de uma corrigia após o tratando prévio com esta estratégia terapêutica, o que envolve os conceitos de conversão para ressecabilidade para pacientes que inicialmente começam com doença avançada, mas podem ser atenuados com imunoterapia ou terapia direcionada.

A terapia adjuvante ou neoadjuvante para melhorar os resultados da ressecção cirúrgica para esses pacientes

O conceito de tratamento neoadjuvante para BTC avançado está evoluindo. Atualmente, com o aumento da eficácia e dos alvos acionáveis, tem havido mais impulso para estratégias neoadjuvantes, tanto com combinações citotóxicas convencionais como gencitabina/cisplatina, quanto às vezes com radiação.

Especialmente empolgantes seriam as novas terapias direcionadas, incluindo aquelas direcionadas a biomarcadores moleculares, ou imunoterapia para pacientes com MSI (instabilidade de microssatélites), ou com uma abordagem agnóstica para imunoterapia. À medida que essas terapias direcionadas expandem sua utilidade, acho que as estratégias neoadjuvantes irão evoluir.

Para BTC avançado, existe potencialmente um papel para a terapia de infusão arterial hepática como uma abordagem para a conversão para doença ressecável, o que significa que os pacientes que apresentam doença avançada na apresentação podem ser rebaixados e convertidos para ressecabilidade usando terapia com bomba de infusão arterial hepática.

O papel atual dos testes moleculares

O teste molecular é agora essencialmente o padrão de tratamento, ou o padrão-ouro. Sem ele, perdemos uma série de opções importantes, incluindo a abordagem de imunoterapia com inibição do ponto de controle imunológico, que às vezes depende de uma avaliação da carga mutacional do tumor ou de informações do MSI.

Depois, há vários biomarcadores moleculares específicos de relevância para terapia direcionada, incluindo fusões FGFR, mutações IDH1, mutações BRAF e fusões de genes NTRK. Todos esses são alvos emergentes para terapias moleculares ou terapias direcionadas.

Como as terapias direcionadas ou alvo-moleculares estão impactando esse cenário de tratamento

Como muitas terapias direcionadas, a população para qualquer terapia direcionada é aplicável a uma minoria. Se você juntar todas essas opções direcionadas, o que é um progresso enorme em relação a alguns anos atrás, ainda estará falando apenas de 10% a 20% dos pacientes que têm uma meta acionável; a maioria dos pacientes não vai ter um.

Existem muitos agentes potenciais no horizonte. Se você escolher qualquer alvo, há alguém desenvolvendo uma estratégia terapêutica em torno dele. Estamos alcançando os que temos à nossa disposição e, muitas vezes, tentando descobrir como eles se encaixam nos algoritmos preexistentes para BTC avançado.

Outras melhorias no tratamento de pacientes com câncer de vesícula biliar

Estão em pleno desenvolvimento, técnicas minimamente invasivas para o tratamento cirúrgico do câncer de vesícula biliar, incluindo, obviamente, a cirurgia robótica.

Há uma aceitação contínua de técnicas minimamente invasivas. Certamente não é universal, longe disso. Centros avançados fazem cirurgia robótica para esses tipos de câncer. A maioria das instalações ainda está fazendo cirurgia aberta. Essa ainda é uma área de evolução no manejo cirúrgico.

Os maiores avanços na radiação para BTC têm sido no uso de radioterapia estereotáxica corporal para tratar lesões hepáticas, sejam lesões metastáticas ou lesões primárias, dependendo do tamanho e da quantidade de parênquima envolvido, bem como a utilização de MRI-LINAC (MRI- acelerador linear guiado), técnicas para orientar melhor o planejamento de radiação.

Também há grandes centros no mundo trabalhando com um protocolo ativo para o uso de imagens funcionais do fígado usando uma técnica de ressonância magnética com ferumoxitol (Feraheme) para realizar imagens funcionais do fígado para orientar a terapia, não apenas para BTCs avançados, mas para quaisquer lesões hepáticas, metastáticas ou primárias.

Avanços no diagnóstico precoce

Há muita energia no campo das biópsias líquidas e biomarcadores líquidos como testes de diagnóstico para muitos tipos de câncer. Sendo o câncer de vesícula biliar um de muitos, nós agrupamos a vesícula biliar com BTC porque é uma parte do sistema biliar anatômico.

Avanços tecnológicos correm na medida em que melhores testes moleculares, seja DNA tumoral circulante ou biomarcadores circulantes epigenéticos, que nos ajudam a delinear a presença de um câncer, são desenvolvidos. Se um paciente tiver um exame de sangue positivo, descobrir que a doença está na vesícula biliar e não em outro lugar ainda será muito desafiador.

O papel fundamental dos cuidados paliativos

Os cuidados paliativos costumam ser importantes nesses pacientes, porque eles geralmente têm doença muito avançada e o impacto da malignidade progressiva do trato biliar e insuficiência hepática, e a falha traz muitas necessidades de cuidados paliativos de alta intensidade. Se temos tem um paciente com doença avançada e ele não apresenta chance de cura, vale a pena indicar cuidados paliativos no início do processo. Muitos sintomas vêm com obstrução e insuficiência hepática que são difíceis de controlar no final da vida. É bom ter especialistas em cuidados paliativos a bordo, se possível.