Dados da literatura têm demonstrado que incorporar a cessação do tabagismo aos programas de rastreamento do câncer de pulmão é uma estratégia bem-sucedida para a obtenção de maiores taxas de abandono do hábito. No entanto, isso não é comumente realizado, porque recursos e planejamento cuidadoso são necessários para incluir programas de cessação do tabagismo, que às vezes podem ser complexos e intensivos em recursos em programas de triagem de TC de baixa dose de rotina.
Mas um estudo recentemente publicado, denominado Screening and Multiple Intervention on Lung Epidemics (estudo SMILE), realizado de forma prospectiva, controlada e randomizada, e ainda em andamento e conduzido no Instituto Nazionale dei Tumori em Milão, Itália, demonstra que a utilização de um composto à base de plantas, a citisina, como agente farmacológico, faz com que mais indivíduos abandonem o tabagismo.
O agente experimental é um alcalóide e age como um agonista parcial seletivo dos receptores nicotínicos de acetilcolina e tem sido usado como medicamento indicado para tratamento do tabagismo (abandono do hábito de fumar) na Europa Oriental desde a década de 1960. A taxa de abandono dos participantes que usaram citisina além das medidas não farmacológicas, especialmente o aconselhamento, foi de 31% em comparação com 3% para aqueles que usaram apenas aconselhamento.
Desde os primeiros ensaios de rastreamento para diagnóstico precoce do câncer de pulmão (CP) do Early Lung Cancer Action Program, conduzidos por Henschke e colaboradores, a cessação do tabagismo foi incluída no programa e a razão para isto é óbvia. A esmagadora maioria dos participantes nos testes de triagem ainda fuma quando submetida aos exames de imagem de triagem para detecção precoce do câncer.
Embora a maioria dos resultados da tomografia computadorizada (TC) de triagem de CP seja negativa para câncer, a triagem é um excelente momento para um "momento de aprendizado" para incentivar aqueles que usam o tabaco a parar. A interrupção após a triagem de CP leva a uma diminuição na mortalidade por todas as causas, porque fumar causa muitas doenças mais graves do que apenas a CP. O uso desse momento de ensino no momento da triagem da CP para ajudar os indivíduos a parar de fumar tem o potencial de diminuir a morbimortalidade por doenças cardiovasculares e respiratórias, além da CP.
Apesar do enorme valor potencial de integrar a cessação do tabagismo em um programa de triagem de CP, a aceitação, mesmo nos Estados Unidos, tem sido extremamente baixa. Embora existam vários desafios de implementação a serem superados, um problema é que a integração da cessação do tabagismo em um programa de triagem de TC de baixa dose adiciona despesas a um empreendimento já intensivo em recursos, o que pode ser um desafio populacional em países de renda mais alta e amplamente impossível em países de baixa e média renda. Se a iniciativa de parar de fumar aumentar significativamente a carga de custos, pode impedir a implementação em sistemas de saúde com financiamento público e impedir a participação individual em um sistema de pagamento privado.
Atualmente, a cessação do tabagismo não é oferecida sistematicamente em programas de triagem de TC de baixa dose, embora o aconselhamento e o suporte farmacológico possam aumentar substancialmente as taxas de abandono e aumentar a expectativa de vida, mesmo em pacientes com CP.
No estudo SMILE , cujos resultados foram publicados numa recente edição do Journal of Thoracic Oncology, os autores Pastorino e colaboradores fornecem evidências de que uma intervenção de cessação do tabagismo menos dispendiosa - a citisina - é eficaz e segura como auxiliar de cessação do tabagismo no contexto da triagem de CP.
O estudo SMILE foi projetado para recrutar 2 mil indivíduos, mas devido à pandemia da doença de coronavírus 2019 (COVID-19), apenas 1.114 voluntários foram recrutados antes do encerramento temporário do estudo em março de 2020.
Os participantes elegíveis eram usuários de tabaco com idade entre 50 e 75 anos com história de tabagismo maior ou igual a 30 anos-maço ou pessoas com história de tabagismo semelhante, mas que pararam nos dez anos anteriores. Além disso, 78% dos recrutados para o estudo eram pessoas que ainda fumavam.
Os participantes do estudo foram randomizados para um dos quatro grupos diferentes com estratificação por histórico de tabagismo, sexo e idade. Os quatro grupos foram os seguintes: (A) citisina mais aconselhamento mais CardioASA (aspirina); (B) citisina mais aconselhamento; (C) CardioASA mais aconselhamento; e (D) aconselhamento sozinho.
Para a análise atual, os grupos A e B foram combinados, assim como os grupos C e D, e apenas pessoas que fumavam atualmente foram incluídas (n = 750). O braço de intervenção foi submetido a uma nova randomização para um esquema padrão de citisina de 40 dias ou um esquema mais prolongado de 84 dias. O desfecho primário foi a abstinência contínua de fumar aos 12 meses, confirmada pelo monitoramento do monóxido de carbono exalado. O desfecho secundário foi a prevalência de 7 dias de abstinência.
A taxa geral de abandono foi significativamente maior nos braços de intervenção combinados (A + B) (31%) versus 3% nos braços (C D) recebendo apenas aconselhamento com um OR ajustado de 7,2 . A prevalência pontual de sete dias para abstinência foi de 37,5% versus 12,3%.
Entre aqueles que não conseguiram parar, houve uma redução maior no número de cigarros fumados nos braços de citisina em comparação com o grupo apenas de aconselhamento. Uma OR (razão de chances) ajustada de 7 entre uma intervenção e um controle é inédito para um medicamento para parar de fumar. O fato de que a citisina também possui um excelente perfil de segurança aumenta sua atratividade.
Os efeitos colaterais mais frequentes foram distúrbios do sono (12,1%), náuseas e vômitos (8,5%) e aumento do apetite e ganho de peso (4,0%). Apenas 41 indivíduos (8,7%) descontinuaram a citisina devido a eventos adversos.
A recaída após a cessação continua sendo um desafio, e uma taxa de recaída de 18% foi observada no SMILE. A taxa de recaída e o tempo de recaída podem ter sido confundidos pelas restrições do COVID-19 (lockdown) e pelas férias de verão de agosto na Itália.
O estudo controlado randomizado SMILE pretendia comparar um esquema de 40 dias com um esquema mais prolongado de 84 dias (semelhante à vareniclina), mas o estudo não conseguiu atingir um tamanho de amostra adequado para provar benefício significativo. No entanto, o OR ajustado de abstinência contínua por 12 meses entre os tratamentos padrão e prolongado favoreceu a administração prolongada. Agente de cessação eficaz e seguro faria sentido, especialmente se o medicamento for barato e tiver um perfil de eventos adversos aceitável.
A citisina é um alcalóide vegetal derivado da planta Cytisus laburnum que se liga com alta afinidade ao receptor nicotínico de acetilcolina α4β2, responsável pelos efeitos centrais da nicotina. Esse produto natural inspirou o desenvolvimento da vareniclina, e similar à vareniclina, pode reduzir o desejo de fumar durante o período de pré-quitação e o desconforto de abstinência de parar de fumar.
A citisina foi claramente considerada uma ajuda eficaz para a cessação do tabagismo em vários estudos. Uma revisão sistemática e meta-análise de oito ensaios clínicos randomizados de 4.020 usuários de tabaco relataram uma taxa de abstinência 59% (p < 0,00001) maior de fumar enquanto tomavam citisina versus placebo.
Um ensaio clínico randomizado aberto comparando citisina com terapia de reposição de nicotina (NRT) em pessoas que fumavam todos os dias revelou uma taxa de cessação autorrelatada em um mês de 40% naqueles que tomaram citisina versus 31% para NRT. A taxa de cessação autorreferida em seis meses também foi maior com citisina (22% versus 15%).
Um ensaio clínico randomizado, realizado em 1.452 adultos australianos que fumavam todos os dias, comparou um curso de 25 dias de citisina com um curso padrão de 84 dias de vareniclina para determinar se a citisina foi pelo menos tão eficaz quanto a vareniclina.
A abstinência contínua de seis meses confirmada pelo teste de monóxido de carbono foi de 12% no grupo citisina e 13% no grupo vareniclina. Eventos adversos auto-relatados foram relatados com menos frequência no grupo citisina. A vareniclina tem uma meia-vida mais longa do que a citisina (17 h versus 4,8 h), tornando o esquema de administração mais fácil, mas também um curso mais longo da terapia (12 semanas versus 3,5 semanas).
Uma desvantagem do uso da citisina é que a o esquema de administração é mais complexo que o da vareniclina. No estudo SMILE, os participantes do esquema de 40 dias receberam 165 comprimidos de 1,5 mg. Um esquema de dosagem de citisina normalmente envolve tomar seis cápsulas por dia (a cada duas horas) nos primeiros três dias e depois reduzir gradualmente no curso de 25 dias. Os ensaios atuais estão avaliando uma dose diferente (3 mg) e uma dose de três vezes - administração diária.
Como os autores apontam, a citisina é barata e tem sido usada há décadas na Europa Oriental e na Rússia. O Canadá aprovou sua cessação em 2017 como um produto natural para a saúde e, como consequência, está disponível sem prescrição em farmácias selecionadas, lojas e diretamente online do fabricante.
A citisina custa aproximadamente US$ 56 para um curso de tratamento de 25 dias em comparação com a TSN (US$ 360 a US$ 449), bupropiona (US$ 215) e vareniclina (US$ 340), no Canadá. No entanto, a maioria dos mundo não tem acesso ao produto. A Achieve Life Sciences, uma empresa farmacêutica, vem realizando os estudos necessários para obter a aprovação da Food and Drug Administration.
Só podemos esperar que a Food and Drug Administration dos EUA não exija que o produto seja um medicamento de prescrição, pois diminuirá drasticamente sua utilidade para a saúde pública. Além disso, podemos esperar que a Achieve disponibilize o produto como uma droga barata para ajudar as pessoas a parar de fumar, já que muitos dos que continuam fumando nos países desenvolvidos são de comunidades marginalizadas, têm menor status socioeconômico e menor nível educacional e, portanto, têm menos recursos para comprar um dispendioso auxílio para parar de fumar.
À medida que mais e melhores políticas de controle do tabagismo são implementadas globalmente, é fundamental que, simultaneamente, haja recursos bons e suficientes disponíveis para a cessação do tabagismo. O custo da terapia comportamental e farmacológica necessária para tratar esse vício crônico e recorrente é, sem dúvida, uma das razões pelas quais há poucos recursos de cessação disponíveis em qualquer país - baixa, média ou alta renda.
Portanto, os autores devem ser elogiados por projetar este estudo com um auxílio barato para a cessação do tabagismo e trabalhar criativamente para continuar o estudo durante a pandemia global de COVID-19. Ainda mais, eles devem ser parabenizados por seus resultados estelares que devem fazer com que todos os programas de triagem de CP implementem a cessação - e exigindo que o governo de seu país obtenha a aprovação e disponibilização da citisina.
