A etiologia, o diagnóstico e o tratamento do câncer de mama em homens são semelhantes aos das mulheres. Entretanto, ao contrário do câncer de mama nas mulheres, o câncer de mama nos homens é raro, embora sua frequência tenha aumentado nas últimas décadas, particularmente nas áreas urbanas dos Estados Unidos, Canadá e Reino Unido - o câncer de mama em homens representa menos de 1% dos cânceres de mama.
Nos Estados Unidos, espera-se que os homens sejam responsáveis %u200B%u200Bpor apenas 2.710 dos 290.560 casos estimados de câncer de mama previstos para ocorrer em 2022. No Brasil, a se considerar que 1% dos cânceres de mama ocorrem em homens, podemos estimar cerca de 660 casos novos para este ano de 2022.
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Os homens, assim, tendem a ser diagnosticados com câncer de mama em uma idade superior a das mulheres e com um estágio mais avançado da doença, o que, como consequência, leva a uma maior mortalidade proporcional, embora os resultados para pacientes masculinos e femininos com câncer de mama sejam semelhantes quando a sobrevida é ajustada para a idade ao diagnóstico e estágio da doença.
Causas
Fatores de risco ambientais e genéticos para câncer de mama masculino foram identificados.
Os cânceres de mama masculinos estão associados a:
- Estado civil (os não casados têm maior risco)
- Doença mamária anterior
- Ginecomastia
- História de doença testicular prévia
- História familiar de câncer de mama
- Mutações hereditárias em genes de predisposição, como BRCA1 e BRCA2
A história familiar é positiva para câncer de mama em aproximadamente 30% dos casos de câncer de mama masculino. Uma revisão de dados de 3.184 famílias portadoras de mutações de BRCA1 e 2157 de BRCA2, recentemente publicada, documentou risco elevado de câncer de mama masculino associado a variantes patogênicas de BRCA1 (risco relativo de 4,30), e especialmente com variantes patogênicas de BRCA2 (risco relativo de 44,0).
Outros estudos realizados identificaram que homens portadores de mutações germinativas patogênicas de BRCA2 apresentam um risco 80 vezes maior de desenvolver câncer de mama em comparação com homens na população em geral. Câncer de mama se desenvolve em até 1 em cada 10 homens portadores de BRCA2, e esses casos podem ser mais agressivos do que os casos esporádicos.
A síndrome de Klinefelter é o fator de risco mais forte. Homens com a síndrome têm um risco de câncer de mama que se aproxima do das mulheres.
A terapia hormonal exógena, bem como o tratamento do câncer de próstata, não estão associados a um risco aumentado de tumores de mama masculinos. Nenhuma associação com história de tabagismo foi relatada.
A meta-análise da epidemiologia do câncer de mama masculino não revelou qualquer associação clara com outros fatores de risco potenciais, como histórico reprodutivo, educação, várias doenças ou exposição a drogas. Estudos de caso-controle sobre esse assunto têm sido confundidos por pequenos números ou resultados contraditórios.
No geral, o câncer de mama masculino compartilha fatores de risco associados ao câncer de mama feminino, especialmente altos níveis de estrogênio. Alguns pacientes transexuais (homens para mulheres) foram relatados com câncer de mama 5 a 10 anos após o início da terapia com estrogênio. No entanto, não se sabe se esses pacientes apresentam risco aumentado em comparação com homens não transexuais.
Níveis excessivos de estrogênio em homens também podem estar relacionados à obesidade, doença hepática e disfunção da tireoide. Esses fatores epidemiológicos, além de estudos que sugerem que homens com câncer de mama têm produção elevada de estriol, indicam uma relação entre câncer de mama masculino e hormônios, além da relação bem estabelecida com a genética.
Diagnóstico
O câncer de mama masculino geralmente se apresenta como um nódulo indolor. Em 75% dos casos, o nódulo é duro e fixo na região subareolar, com envolvimento mamilar mais comum do que nas mulheres. Frequentemente, a doença não é detectada até que se encontre em fase tardia de seu curso: mais de 40% dos pacientes têm doença em estágio III ou IV no momento do diagnóstico. A falta de consciência de que os homens desenvolvem câncer de mama pode contribuir para o diagnóstico tardio.
Em pacientes com características clínicas completamente consistentes com ginecomastia, o câncer de mama pode ser excluído por motivos clínicos e nenhuma avaliação adicional pode ser necessária. Se os achados forem ambíguos, no entanto, a mamografia pode ser útil no diagnóstico. A biópsia aspirativa por agulha fina pode confirmar o diagnóstico.
Histologicamente, a maioria dos cânceres de mama em homens é de carcinomas ductais infiltrantes, mas todo o espectro de variantes histológicas do câncer de mama foi observado. O carcinoma papilar é um distante segundo em frequência.
O carcinoma lobular é incomum. A maioria dos cânceres de mama masculinos (80%) são positivos para receptores hormonais, 15% superexpressam o receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2) e 4% são triplo negativos (receptor de estrogênio, receptor de progesterona e HER2 negativo).
Tratamento e acompanhamento
O tratamento do câncer de mama masculino inclui cirurgia, radioterapia e terapia sistêmica.
Cirurgia
Os princípios gerais do tratamento cirúrgico do câncer de mama masculino são semelhantes aos do câncer de mama em mulheres. A mastectomia simples continua sendo a escolha usual para tumores de mama em estágios iniciais.
A mastectomia com preservação do mamilo e da pele é comum em mulheres, mas geralmente não é praticada no câncer de mama masculino. Os resultados cosméticos são uma preocupação secundária, mas, quando possível, cirurgias com melhores resultados estéticos também podem ser consideradas em homens.
Estudos retrospectivos indicam que a cirurgia conservadora da mama pode ser realizada em pacientes cuidadosamente selecionados. Pacientes do sexo masculino com câncer de mama que apresentam tumores localmente avançados (ou seja, T3, T4) podem receber terapia semelhante à do câncer de mama localmente avançado em mulheres, com quimioterapia neoadjuvante, seguida de ressecção cirúrgica.
Radioterapia
Os princípios da radioterapia são os mesmos do câncer de mama em mulheres. Nenhum estudo controlado randomizado avaliou a radioterapia em homens com câncer de mama; ao invés disso, as recomendações são baseadas em evidências derivadas de dados de ensaios clínicos em mulheres.
Uma diferença é que a opinião da maioria dos especialistas sugere um limiar mais baixo para recomendar a radioterapia em homens do que em mulheres, devido à anatomia da mama masculina. A indicação típica para radiação adjuvante inclui T3 ou estágio tumoral superior, quatro ou mais linfonodos positivos e margens cirúrgicas positivas.
Terapia sistêmica
As recomendações para uso de terapia sistêmica no câncer de mama masculino são geralmente as mesmas do câncer de mama feminino, pois a raridade do câncer de mama masculino tem impedido a realização de estudos clínicos prospectivos, conforme discutido acima.
O tamoxifeno é a terapia endócrina adjuvante recomendada. A duração é de pelo menos cinco anos, e em pacientes apropriados pode ser estendida para dez anos, de acordo com os resultados do estudo Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter (ATLAS).
As diretrizes da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) recomendam oferecer tamoxifeno a homens com câncer de mama com receptor hormonal positivo que sejam candidatos à terapia endócrina adjuvante. A duração inicial do tratamento é de cinco anos; homens que completaram cinco anos de tamoxifeno, toleraram a terapia e ainda têm alto risco de recorrência - podem receber mais cinco anos de terapia com tamoxifeno.
Os dados são limitados em relação ao uso de inibidores da aromatase em homens. Um estudo retrospectivo indica que os inibidores da aromatase podem estar associados a piores resultados em homens quando comparados ao tamoxifeno.
Embora agentes mais novos, como inibidores de CDK4/6 (em combinação com um inibidor de aromatase ou fulvestranto), inibidores de mTOR e inibidores de PIK3CA não tenham sido sistematicamente avaliados em ensaios clínicos em homens com câncer de mama, vários autores e entidades de especialistas consideram razoável recomendar esses agentes para homens com câncer de mama avançado, com base na extrapolação de dados de estudos compostos principalmente por mulheres.
A indicação e o uso de quimioterapia, terapia direcionada ao HER2, imunoterapia e inibidores de PARP para câncer de mama avançado masculino se assemelham à indicação e ao uso desses mesmos agentes em mulheres.
Monitoramento de longo prazo
Homens que tiveram câncer de mama estão em maior risco de um segundo câncer de mama ipsilateral ou contralateral. O risco de recorrência do câncer de mama continua além de 15 anos após o tratamento primário. O risco de câncer de mama contralateral subsequente é maior em homens com menos de 50 anos quando o câncer inicial foi diagnosticado. Assim, a triagem periódica é sempre aconselhável.
As diretrizes da ASCO incluem as seguintes recomendações sobre o acompanhamento :
- Os pacientes devem ser aconselhados sobre os sintomas de recorrência do câncer de mama, incluindo novos nódulos, dor óssea, dor torácica, dispneia, dor abdominal ou dores de cabeça persistentes.
- A continuidade dos cuidados para pacientes com câncer de mama é recomendada e deve ser realizada por um médico experiente na vigilância de pacientes com câncer e no exame das mamas, incluindo o exame das mamas irradiadas.
- Homens com histórico de câncer de mama tratados com mastectomia devem receber mamografia anual ipsilateral, se tecnicamente viável, independentemente da predisposição genética.
- Homens com histórico de câncer de mama e mutação genética predisponente podem fazer mamografia anual contralateral.
- A ressonância magnética da mama não é recomendada rotineiramente em homens com histórico de câncer de mama.
- Pacientes do sexo masculino com câncer de mama devem receber aconselhamento genético e testes genéticos para mutações germinativas.