Avanços na prevenção e rastreamento personalizados

A prevenção deve considerar as causas diferentes, sendo que para todos a reeducação do estilo de vida é fundamental. Entre os fatores ambientais, destacam-se a dieta inadequada, a obesidade, o sedentarismo e o consumo cada vez mais frequente de bebidas alcoólicas pelas mulheres. Também o fato de as mulheres engravidarem cada vez mais tardiamente e terem um número menor de filhos faz com que a exposição aos hormônios femininos seja mais prolongada, efeito esse também vinculado à gênese do tumor.

Uma dieta rica em gordura e proteína de origem animal e com excesso de alimentos industrializados, enlatados, adocicados, embutidos e artificialmente conservados eleva os índices de substâncias potencialmente cancerígenas no organismo, como estrógeno, nitrosamina, insulina e IGF, que é um fator similar à insulina, com propriedades estimuladoras do crescimento de células tumorais.

A obesidade e o sedentarismo igualmente elevam os riscos, uma vez que o tecido gorduroso é uma rica fonte dessas substâncias, além de intensificar o processo inflamatório crônico celular. Já mulheres que se exercitam regularmente por pelo menos três vezes por semana têm até 30% menos risco de adquirir câncer de mama do que mulheres sedentárias.

Devo ressaltar que a incidência de câncer de mama em mulheres mais jovens (entre 25 e 39 anos) tem aumentado nas últimas décadas. Estudos norte-americanos demonstram que a incidência tem crescido cerca de 2% ao ano nos últimos 34 anos. Obesidade, consumo de bebidas alcoólicas, sedentarismo, má alimentação e idade cada vez mais tardia para a primeira gestação são fatores mais apontados para se justificar essa mudança epidemiológica, não nos esquecendo sempre das síndromes de predisposição genética, como as mutações dos genes BRCA-1, BRCA-2, ATM, TP53, PTEN, STK11, PALB2.

Hoje, sabemos que até 12% dos casos de câncer de mama são causados por síndromes de predisposição genética, que são precisamente diagnosticadas pelos testes genéticos disponíveis. Devemos sempre considerar a possibilidade de uma síndrome hereditária nos casos de tumores que ocorrem em pacientes com idade abaixo dos 55 anos e com histórico de casos de câncer nos familiares mais próximos, não só de mama, mas também de ovários, próstata, pâncreas e também nos casos de câncer de mama masculino.

Não só o tratamento, como também a prevenção do câncer, passou a contar com uma poderosa ferramenta: a análise genética para a identificação de mutações responsáveis pela predisposição hereditária ao câncer. Identificando-se estas predisposições, pode então ser personalizada ou individualizada para cada paciente. Vários genes podem hoje ser rastreados através de exames de sequenciamento genético, realizados com material de saliva ou sangue.

Identificar a presença desses genes amplia sobremaneira as possibilidades de prevenção. A primeira ação preventiva é adotar hábitos de vida positivos: alimentação equilibrada com exclusão de alimentos processados e aumento da ingestão de frutas, verduras, legumes, grãos e peixes; não fumar; não beber; ter os devidos cuidados com a exposição ao sol; fazer atividade física, pois, uma vez que a pessoa tem a predisposição, precisamos reduzir os riscos adquiridos e ambientais.

Em alguns casos, pode envolver medicação para evitar o desenvolvimento do tumor, a exemplo de alguns casos de Síndrome de Câncer de Mama, para quais indicamos tamoxifeno.

Por fim, em alguns casos de predisposição muito forte - por exemplo, o câncer de mama causado pelos genes BRCA1, BRCA2 e PALB2 -, também indicamos a cirurgia profilática, conhecida como Cirurgia Redutora de Risco. A indicação só ocorre após analisar todas as condições e quando os ganhos são realmente vantajosos.

Foi o que fez a atriz Angelina Jolie, em 2013, por exemplo, ao optar em fazer a retirada preventiva das mamas, ovários e tubas de falópio. Quando bem indicada, essas técnicas são extremamente eficientes na prevenção dos cânceres de mama, tuba uterina e ovário.

Avanços tecnológicos no diagnóstico e tratamento

a) Avanços no diagnóstico por imagem

A mamografia é o método ideal de rastreamento. Houve um ganho significativo com sua evolução para a mamografia digital. A ultrassonografia mamária também apresentou grandes avanços na qualidade de suas imagens, assim como a ressonância nuclear magnética. Para pacientes com mutação dos genes BRCA, o ideal é a combinação de mamografias e ressonância nuclear magnética. O PET-CT (tomografia por emissão de pósitrons) tem sido cada vez mais empregado para o correto estadiamento da doença, nos casos de suspeita de metástases à distância.

b) Avanços na caracterização genético-molecular

Perfil genético-molecular: graças aos avanços da biologia molecular, especialmente com a utilização da imuno-histoquímica, do PCR (reação de polimerase em cadeia) e da tecnologia de microarranjo, hoje conseguimos identificar o perfil molecular, as mutações gênicas e a assinatura genética dos tumores, classificando-os em subtipos moleculares, e atribuindo a eles um correto índice prognóstico e consequentemente as melhores opções terapêuticas, de forma individual. Chegamos então à fase da Oncologia Personalizada ou Customizada. As drogas cada vez mais são escolhidas baseando-se no perfil genético-molecular de cada tumor.

"Biópsia Líquida": É possível extrair células tumorais circulantes do sangue periférico dos pacientes para estudar molecularmente os carcinomas, o que poderá permitir o monitoramento do câncer, inclusive o câncer de mama, por meio de exames de sangue e, talvez, num futuro um pouco mais distante, a detecção superprecoce de tumores pequenos demais para serem percebidos pelos métodos de diagnóstico convencionais. Apelidada de biópsia líquida, a estratégia é baseada na análise de pedaços de DNA que vazam dos tumores para a corrente sanguínea. Funciona como impressões digitais da doença, que os cientistas podem ler para extrair informações genéticas essenciais para a caracterização do tumor e a seleção do melhor tipo de tratamento.

c) Avanços na cirurgia

As cirurgias conservadoras são sempre as preferidas, pela preservação do restante da mama. Nos casos de tumores mais volumosos, podemos lançar mão de uma quimioterapia pré-operatória ou neoadjuvante, que pode reduzir uma redução do tamanho do tumor e consequentemente uma cirurgia conservadora. Para os casos em que a cirurgia conservadora ou parcial não pode ser empregada, as técnicas de reconstrução, especialmente com próteses de silicone, são cada vez mais adequadas esteticamente. A pesquisa e biópsia do linfonodo sentinela também foi um grande avanço, uma vez que elimina a cirurgia de dissecção da axila, evitando-se assim os problemas estéticos e o edema do braço secundário à remoção dos linfonodos axilares.

d) Avanços na radioterapia

A radioterapia no tratamento complementar do câncer de mama tem se tornado cada vez mais precisa, eficiente e menos sujeita a riscos, como queimaduras e danos coronários e pulmonares, graças a tecnologias de 3D, 4D (três dimensões ou quatro dimensões) e IMRT (intensidade mudulada de feixes). Além disso, estudos demonstram que a radioterapia pode substituir com vantagens a dissecção da axila, se a mesma estiver com os linfonodos comprometidos pelo tumor. A radioterapia intra-operatória também tem sido empregada em casos selicionados, poupando a paciente de tratamentos prolongados da radioterapia convencional externa, pois é utilizada somente no ato da cirurgia.

e) Avanços no tratamento medicamentoso

Novos quimioterápicos e novos agentes hormonais, como os taxanes, a capecitabina, a gencitabina, a eribulina, os inibidores de aromatase, o fulvestranto e a combinação de inibidores de aromatase ou fulvestranto e inibidores de cíclicas (CDK4/6) trouxeram grandes avanços e melhoria nos resultados do tratamento do câncer de mama.

Além das drogas quimioterápicas e hormonais, que se modernizaram, se tornando mais eficientes e menos tóxicas, o tratamento do câncer de mama experimentou uma mudança de paradigma, com o desenvolvimento e aplicação das chamadas drogas "alvo-moleculares" ou "alvo-específicas".

O câncer ocorre quando a célula tumoral sofre mutação genética nos genes responsáveis pelo controle da multiplicação celular e há, então, a produção de proteínas que estimulam seu crescimento e sua multiplicação desordenada.

Os medicamentos de tecnologia alvo-molecular têm atuação mais direcionada, atacando especificamente as células doentes. Eles identificam os genes doentes e suas proteínas e agem sobre eles. A quimioterapia convencional ataca células tumorais e as saudáveis também. As drogas alvo-moleculares são mais específicas no combate às células tumorais.

O trastuzumabe foi a primeira a ser lançada. Esse anticorpo monoclonal se liga à proteína HER2 que está super-expressa em 25% a 30% dos cânceres de mama, inibindo assim sua multiplicação e induzindo a morte programada dessas células malignas. Essa importante medicação já está disponível na rede pública brasileira.

Outra medicação com perfil semelhante é o pertuzumabe, que é recomendado em associação ao trastuzumabe, para aumentar sua eficiência. Essas drogas são usualmente empregadas em conjunto com agentes quimioterápicos.

A droga TDM-1 também é uma terapia anti-her2, utilizada nos casos de falha aos anti-her2 de primeira linha. O TDM-1 (trastuzumabe emtansina) consegue prolongar a sobrevida e retardar a evolução da doença nessas pacientes, sem causar os efeitos colaterais típicos da quimioterapia. O TDM-1 é formado pela combinação do anticorpo monoclonal (produzido a partir de clones de uma única célula) trastuzumabe e pelo quimioterápico emtansina (DM-1). Outra droga anti-her2 tem se mostrado até mais eficaz que o TDM-1: o trastuzumabe deruxtecano.

Mais recentemente, os imunoterápicos passaram a ser testados em câncer de mama e ganharam indicação associados à quimioterapia nos tumores avançados com o perfil triplo negativo (inclusive com aprovação no Brasil do atezolizumabe, que é um anti-PD L1).