Certa vez, chegou até mim um paciente cujos sintomas indicavam a presença de algum tumor. Porém, os médicos que o haviam atendido anteriormente, mesmo com inúmeros exames por imagem e clínicos, não conseguiam localizar a lesão.


Após ouvir o relato dele, iniciei minha avaliação clínica e depois de examinar todo o corpo, solicitei que retirasse as meias para que eu pudesse examinar os pés. E voilà! Lá estava, entre os dedos dos pés, o melanoma causador de todos os sintomas.

Exclamei então ao paciente: "a origem de seus problemas está aqui". E ele prontamente me retrucou: "Doutor, o senhor é o primeiro médico dentre pelo menos seis que me examinaram anteriormente que me pede para tirar os sapatos e as meias para proceder ao meu exame!".

Esse caso da minha rotina é extremamente oportuno para ser contado durante o Dezembro Laranja, mês de Combate e Conscientização sobre o Câncer de Pele.

A campanha se justifica pelos números: apesar de mais raro que os outros tipos de câncer de pele, o melanoma tem maior mortalidade com 1700 óbitos e 6 mil novos casos registrados a cada ano. Já para os carcinomas basocelular e espinocelular, a incidência é de 170 mil novos casos anuais.


Quem me conhece sabe, sou um insistente defensor da prevenção e do rastreamento personalizados e individualizados, conforme os fatores de risco a que cada pessoa está exposta. A regra geral é proteger-se da exposição excessiva aos raios solares, usar o protetor solar e manter a visita ao dermatologista uma vez ao ano após os 40 anos, visto o câncer de pele ser uma doença do envelhecimento. Mas será que algumas pessoas deveriam ampliar o cuidado?

A resposta é sim. Além das pessoas de pele clara, que devem redobrar o cuidado, é necessário também se atentar às síndromes herdadas geneticamente. Apesar de esses serem mais raros, identificar as condições hereditárias indicará que aquela pessoa precisa de cuidados especiais e mais precoces para proteção da pele e para o rastreamento.

Suspeita-se de uma síndrome genética quando há vários casos de câncer de pele na família, ou melanoma - que é o mais comumente transmitido de forma hereditária - e recorrência da doença na mesma pessoa, principalmente, em pessoas jovens. E quais mutações causam cada um desses tipos de câncer de pele?
 
O carcinoma basocelular, em geral, aparece em pessoas com idade avançada, de pele mais clara e sensível. Ele surge como um nódulo de cera branca ou uma mancha escamosa marrom nas áreas expostas ao sol como, rosto e pescoço. A suspeita de um caso hereditário ocorre quando há vários casos na família, ou quando se repete na própria pessoa antes dos 30 anos.

Dois genes estão ligados a essa predisposição: o PTCH1 e PTCH2. O primeiro gera a Síndrome de Gorlin, que caracteriza-se pela presença de pintas e sinais (nevos) e múltiplos nevos, apesar de ser basocelular. Sua mutação hereditária é muito rara, com incidência de uma pessoa a cada 57 mil. Suspeitando-se da hereditariedade, devemos solicitar a pesquisa de mutação, especialmente no gene PTCH1, que é mais comum. Se der negativo, investigamos o PTCH2.


Já o espinocelular é um carcinoma de células escamosas, que começa com uma alteração na pele, uma lesão avermelhada cuja a superfície é crostosa e descama, nunca sara. Quando ela aumenta, o tumor pode ficar mais alto, mais duro, lembra uma verruga. Se você não trata, vira uma ferida aberta, que cresce e atinge os tecidos vizinhos. Fora os casos hereditários, normalmente acontece em pessoas com pele muito clara, em pessoas que tomaram sol em excesso, e às vezes em pessoas imunodeprimidas ou que foram expostas a radiação, por exemplo, em tratamentos de radioterapia. Além disso, indivíduos que têm úlceras crônicas ou cicatrizes em geral, como as de queimaduras e também em pessoas com intoxicação crônica por arsênico.

Esse tipo é muito raro como sendo causado por síndromes hereditárias de predisposição. A mais importante delas é a do Xeroderma Pigmentoso. Essa síndrome é causada pela mutação do gene XP, que leva as iniciais do nome. Hoje, temos identificados quatro genes: o XP A, B, C e D. A suspeita de casos hereditários deve acontecer já na infância, pois as crianças portadoras já apresentam sinais.

Explico. O XP é gene de reparo, que não deixa a pele sofrer os efeitos lesivos da radiação solar, e impede que as células da pele se tornem malignas. Quando não é possível reparar essas células, o gene faz com que elas descamem. Então, quando você nasce com essa mutação, muito precocemente apresentará uma pele de pessoa velha, com aquelas manchas de ceratoses: actínicas e seborreicas. Além disso, há maior incidência de carcinomas basocelular, espinocelular e, o mais grave, melanoma, que pode dar metástase e matar. Então, as pessoas portadoras da Síndrome Xeroderma Pigmentoso não têm reparo da pele suficiente. Com pouco contato com o sol, podem desenvolver algum tipo de câncer de pele.


Em relação ao melanoma, normalmente aparece em pessoas de pele clara, loiras e de olhos claros devido a exposição à luz solar. Ao contrário dos carcinomas basocelular e espinocelular, o melanoma é mais frequentemente causado pela exposição intensiva mas intermitente ao sol, quando a pele fica avermelhada e depois descasca. Esse tipo de situação causa mais melanoma do que aquela exposição frequente, mas menos intensa, que não causa vermelhidão.

Sobre os casos hereditários, a mutação mais comum ocorre no gene CDKN2A e causa a Síndrome Familiar dos Nevos Atípicos Múltiplos. A pessoa tem muitos nevos. Um ou outro acaba malignizando e se transformando em melanoma, geralmente em pessoas jovens, abaixo dos 40 e 30 anos.

Importante destacar que a mutação desse gene também causa câncer de pâncreas e cerebral (astrocitoma). Então, pessoas com esses casos na família devem ficar atentas e procurar sempre um Oncogeneticista para a devida orientação e diagnóstico correto da doença.


Uma vez identificadas as mutações nesses genes, por meio de exames de sequenciamento genético, temos que fazer um trabalho para evitar o sol, principalmente, entre as 10h e 15h30, e fazer o uso correto do protetor solar. Falo isso porque não adianta usar uma vez no dia, passar quando já se está exposto à radiação solar ou usar o fator de proteção muito baixo. É necessário manter o uso periódico durante o dia, antes da exposição solar e no fator ideal para seu tipo de pele. Além disso, as pessoas com essas mutações devem visitar o dermatologista até duas vezes ao ano para detectar as lesões ainda em fase inicial ou pré-maligna, para que ela possa ser removida antes de afetar a outros tecidos.

Para finalizar, muitas pessoas me perguntam como identificar se têm um melanoma. Existem duas regras:

- uma delas é chamada ABCDE, sendo o A é assimetria: você divide a pinta em quatro partes iguais, que devem manter a simetria entre as partes inferior e superior, lado direito e lado esquerdo; o B é regularidade. Ou seja, as bordas de um melanoma são irregulares, não são certinhas; o C é a variação de cor da pinta. Isto é, a mesma pinta cancerígena terá várias cores, uma parte mais clara, mais azulada, etc.; o D é o diâmetro, sendo que desconfiamos de nevos com mais de 6 milímetros; finalmente, o “E” é a evolução. A pinta começa a crescer e a sangrar.

- A outra regra é o sinal do patinho feio: se você já tem algumas pintas, mas aparece uma totalmente fora do padrão das outras, você deve procurar o médico.

Resumindo, na dúvida, sempre procure o dermatologista. E se achar que se trata de uma síndrome hereditária, peça orientações a um especialista dessa área.


Você tem dúvidas sobre câncer? Mande sua pergunta: andremurad@personaloncologia.com.br
*André Murad é oncologista, pós-doutor em genética, professor da UFMG e pesquisador. É diretor-executivo na clínica integrada Personal Oncologia de Precisão e Personalizada. Exerce a especialidade há 30 anos, e é um estudioso do câncer, de suas causas (carcinogênese), dos fatores genéticos ligados à sua incidência e das medidas para preveni-lo e diagnosticá-lo precocemente.