Antônio Lacerda enfatiza que, apesar de as estatísticas mostrarem incidência de 2% a 7% em adultos de todas as idades, essas taxas podem estar subestimadas. Claro, vai variar de acordo com a faixa etária, ou seja, a incidência na população de 60 anos pode ser de 5% a 10%; já naquela acima de 80 anos, chega perto dos 20%, quer dizer, uma em cada cinco pessoas terá algum grau de incontinência anal. A população feminina é, de longe, a mais afetada.
O coloproctologista ensina que o termo correto e mais adequado é incontinência anal e não fecal, já que, além das fezes, pode haver também a perda involuntária de gases. De acordo com a gravidade das perdas, a incontinência pode ser classificada como mais leve (perda de fezes mais fluídas, como a diarreia ou gases) até a mais grave, que é a perda de fezes já formadas. Muitas vezes, o sinal de alerta é uma mancha fecal na roupa íntima ou um escape involuntário de gás ou uma maior urgência para se chegar ao banheiro.
CAUSAS
Além de acometer crianças e adolescentes (a chamada encoprese, de forte componente psicogênico), ela afeta mais as mulheres, principalmente as que sofreram algum tipo de traumatismo obstétrico, nem sempre relatados ou mesmo conhecidos por parte das pacientes, aqueles submetidos a cirurgias anais mais radicais ou cirurgias com retirada de parte do intestino, sobretudo do reto, quem passou por um traumatismo local, como acidente de automóvel ou quedas de cavalo, assim como as vítimas de abuso e violência sexual. E há ainda as causas relacionadas às doenças neurológicas, como Parkinson e Alzheimer, estados de demência, acidentes vasculares cerebrais (AVCs) e traumatismos na coluna vertebral. O diabetes, pela sua grande prevalência, também é considerado uma causa importante de incontinência.
“A mulher tem mais preponderância, pelo impacto do trabalho de parto no assoalho pélvico. A maior causa é o traumatismo obstétrico. Às vezes, elas podem não sentir nada durante muitos anos, achar que foi tudo tranquilo, mas, mesmo que não haja laceração muscular, o período prolongado de trabalho de parto pode levar à isquemia dos nervos, comprometendo a função do assoalho pélvico. Por ser essa musculatura responsável também pela sustentação da bexiga, muitas pacientes desenvolvem incontinência urinária associada à incontinência anal, piorando ainda mais sua qualidade de vida”, esclarece o médico.
Outra forma de lesar o assoalho pélvico é o esforço evacuatório crônico, bem comum em mulheres. “A constipação (intestino preso) leva a esse esforço por anos a fio, que compromete a inervação e leva ao enfraquecimento do assoalho pélvico, com consequente comprometimento da função anal”, explica Antônio Lacerda, que revela que cerca de 80% dos constipados graves são indivíduos do sexo feminino. “Assim, a associação de traumatismo obstétrico e constipação intestinal crônica passam a ser fatores determinantes para a ocorrência da incontinência anal nas mulheres.”
EXAMES
Alguns exames, como a manometria anorretal, que avalia as pressões do esfíncter e a sensibilidade do reto, e a ultrassonografia, para avaliar a integridade dos esfíncteres anais, podem ser solicitadas pelo médico, para complementar o diagnóstico e, eventualmente, auxiliar na indicação do tratamento mais adequado.
O acolhimento desse paciente, conscientizando-o sobre a natureza do problema no sentido de fortalecer o enfrentamento da doença é fundamental. Antônio Lacerda enfatiza que a primeira atitude é falar a respeito, estabelecendo uma relação de confiança com o médico, que vai esclarecer ao paciente seu diagnóstico e as perspectivas de tratamento, ressaltando que “há tratamento, se não curativo, capaz de melhorar muito a qualidade de vida”.
No primeiro estágio, Antônio Lacerda indica medidas dietéticas e higiênicas, ou seja, consumir o que não deixa o intestino ficar tão solto, como menor ingestão de água e fibras para as fezes não ficarem tão fluidas. Há ainda o uso de medicação constipante nos casos indicados e cuidados com a região para evitar dermatite perianal (irritação da pele). E, em casos graves, a cirurgia pode ser indicada. Mas, antes da decisão cirúrgica, o médico aponta como segunda etapa para lidar com a incontinência anal a fisioterapia, “que tem papel importante e indicamos com frequência, com obtenção de bons resultados”.
ASSISTÊNCIA
Antônio Lacerda alerta que o resultado da cirurgia não é satisfatório a médio e a longo prazos. “Não há garantia de bons resultados, porque trabalhamos com uma musculatura já atrofiada, com lesão nervosa e, portanto, muito enfraquecida.” Ele revela que há técnicas mais radicais, como a rotação de retalhos musculares da nádega ou da coxa para substituir a musculatura esfincteriana ou mesmo o implante de esfíncter artificial, em casos específicos, geralmente em jovens.”
O coloproctologista conta, ainda, que a intervenção que tem proporcionado os melhores resultados funcionais, “a vedete atual do tratamento”, é a eletroestimulação sacral, que consiste no implante de eletrodos no segmento final da medula espinhal, conectados a uma espécie de marca-passo e gerando estímulos elétricos para estimular a inervação que se dirige ao assoalho pélvico e ao próprio intestino. “Mas essa tecnologia, embora largamente utilizada na Europa e nos EUA, ainda se encontra distante da maior parte da população brasileira. Apesar de ser disponível no Brasil, inclusive em Belo Horizonte, não tem cobertura da maioria dos planos de saúde ou do SUS. No entanto, é uma realidade que está chegando com resultados animadores.”
Em casos extremos, não responsivos, a irrigação por via anal pode estar indicada. Essa modalidade de tratamento vem sendo desenvolvida pela equipe de coloproctologia e de enfermagem do Ambulatório Jenny Faria do HC/UFMG e tem conseguido melhorar bastante a qualidade de vida de pacientes com incontinência anal grave. Dessa forma, o paciente que sofre com a incontinência não precisa desanimar ou achar que não há saída. “Não se esqueça, o importante é procurar assistência médica porque há tratamento e melhora dos sintomas para a absoluta maioria dos que sofrem com a incontinência anal.”
Tratamento disponibilizado somente pelo Hospital das Clínicas permite ao paciente levar uma vida praticamente normal, com liberdade para fazer o que quiser, sem limitações
A incontinência anal (ou fecal) é um problema complexo e há várias graduações, de acordo com o escore Wexner, de 0 a 20. Quanto mais perto de 20, maior a necessidade de tratamento efetivo, porque a qualidade de vida do paciente “cai demais”, segundo o coloproctologista Rodrigo Gomes da Silva, professor associado da Faculdade de Medicina da UFMG. Acima de 10 na graduação, já é considerado estágio grave, porque vai impactar sobremaneira no dia a dia, principalmente da mulher. “Ela não sai mais de casa, não tem vida social, algumas têm medo de perder fezes na relação sexual, enfim, passa a viver isolada.” Nessa fase, um dos principais tratamentos é a chamada irrigação transanal. É a saída para resgatar a qualidade de vida quando, alerta o médico, se esgotaram as medidas clínicas e o biofeedback, na fisioterapia.
Rodrigo Gomes da Silva, que é coordenador do grupo de coloproctologia do Hospital das Clínicas da UFMG, afirma que a irrigação transanal tem muito valor na Europa e, há quase um ano, o HC oferece esse tratamento, um projeto novo de pesquisa, trazido da Dinamarca. “É o único lugar no Brasil que faz a irrigação transanal para incontinência fecal.”
O coloproctologista explica que, na irrigação transanal, o paciente passa três dias em treinamento ao lado de uma enfermeira e do médico para, em seguida, receber o kit de irrigação (um aparelho especial) para levar para casa. “Não pode usar sem treinamento, porque será informado o quanto da introdução do aparelho no ânus e a quantidade de água necessária, de acordo com o treinamento realizado pelo enfermeiro e o médico.” Rodrigo Gomes assegura que não é tão complicado. “Sentada no vaso, o paciente vai fazer a irrigação. Por exemplo, ele toma seu café da manhã e, passado um pouco, ele sente vontade de evacuar. A digestão ocorre normalmente. Então, com seu kit, ele fará como foi ensinado e irrigará todo o intestino. Ao retirar o equipamento do ânus, o intestino libera tudo e ele vai ter a liberdade para fazer o que quiser. O equipamento é prático e pode ser levado em viagens e onde o paciente achar necessário.”
O médico conta que a irrigação transanal pode ser feita todos os dias ou em dias alternados. “Ao usar o kit, a paciente vai ficar sem fezes e não terá perda. Assim, ele volta à sua vida social. Pode ir a festas, se alimentar e ter um dia a dia normal.”
SUS
Para que não haja uma corrida ao Hospital das Clínicas, Rodrigo Gomes explica que o atendimento é a partir de um protocolo, que, a princípio, restringiu o atendimento “a crianças com constipação grave, pacientes pós cirurgia de câncer de reto com incontinência fecal e quem é diagnosticado com incontinência fecal com alta graduação”. O atendimento ainda não pode ser ampliado, porque requer treinamento de uma equipe, que precisa ser especializada.
É importante destacar, segundo Rodrigo Gomes, que, para chegar até o Ambulatório Jenny Faria do HC/UFMG é preciso passar por um coloproctologista da rede SUS. “Só o sistema pode encaminhar para o HC. Portanto, não adianta ir direto até lá, já que há um protocolo a ser seguido”, avisa, acrescentando que, com quase um ano de implantação, já foram atendidos 25 pacientes, com ótimos resultados.
M.*
“Meu problema, ao que tudo indica, foi do parto. Tenho filhas gêmeas, que hoje têm 43 anos. O problema só apareceu depois, há aproximadamente 15 anos. No início, tratei o problema fazendo estimulação dos músculos esfinterianos (biofeedback) e também fiz uma cirurgia para reconstrução do esfínter. Infelizmente, nenhum dos métodos deu certo. Quero deixar claro que os tratamentos que fiz antes da irrigação não deram certo para mim. Para outros casos, podem dar certo. Especificamente no meu caso não atingimos o objetivo. Depois de um tratamento seríssimo, eu e minha médica chegamos à conclusão que meu caminho não era mais o de estimular o esfínter. Foi quando minha geriatra me indicou o novo tratamento. Para entenderem meu caso, antes, tentava controlar meu intestino nas urgências. Hoje, esvazio meu intestino todas as manhãs, antes de sair de casa. Assim, não tenho urgências nem tampouco perdas. São tratamentos opostos. O primeiro, para segurar o intestino. O outro e atual é oposto. Quero esvaziar totalmente o intestino. Posso dizer que minha vida mudou completamente. Agora posso viajar a turismo com meu marido tranquila, por exemplo. Antes da irrigação transanal era quase impossível. Tinha que, em primeiro lugar, marcar no mapa todos os banheiros públicos da cidade. E ainda ter um kit para emergências. Agora, que estou viajando há cinco dias, saio tranquilamente depois do meu 'procedimento matinal'. Não tenho urgências, não preciso de kits. Meu marido e eu podemos estar tranquilos e até viajar. Antes, já estávamos desanimados. O que diria para as pessoas que têm incontinência é que procurem ajuda. É um problema relativamente simples, mas socialmente incapacitante. E tem mais um problema associado que é a vergonha. A mulher leva tempo até expor seu problema para alguém, um médico e mesmo um familiar. E indico o dr. Rodrigo Gomes da Silva, porque foi quem resolveu meu problema.”
Fisioterapia é grande alidada
Uma das maiores esperanças dos pacientes com incontinência anal está na fisioterapia. Fernando Rocha Leite, fisioterapeuta especialista em reeducação perineal, com atuação no Hospital São Camilo e na Cínica Cemad (Centro de Motilidade do Aparelho Digestivo), explica que a fisioterapia vai trabalhar a musculatura profunda do assoalho pélvico, por meio de exercícios ativos (a chamada cinesioterapia, contrações e relaxamentos, voluntários e repetidos, da musculatura), pela eletroestimulação (potencializa a contração do esfíncter) e o padrão ouro, que é o biofeedback por eletromiografia, aparelho que faz com que o paciente adquira consciência da sua musculatura e, por meio de um gráfico, paciente e fisioterapeuta treinam a musculatura simultaneamente. Pouco disponível no SUS, é coberto por quase todos os planos de saúde. “Pelos resultados, o biofeedback deveria ser considerado opção terapêutica bastante adequada, a ser utilizada largamente no tratamento da incontinência anal nos serviços de saúde públicos brasileiros, ainda carentes em sua absoluta maioria.”
Fernando enfatiza que há muitas vantagens na fisioterapia. “É um tratamento sem contraindicação, isento de riscos e complicações, com mínimo desconforto, não invasivo, acessível e com bons resultados na literatura médica. Ele é individual e com séries de 10 sessões de uma a duas vezes por semana, ou seja, também não é cansativo e, ao fim da primeira estimulação, já apresenta melhora.” O fisioterapeuta diz que depois da alta, o paciente retorna para avaliação dentro de três meses. O acompanhamento é necessário e dependerá de cada caso.
NORMAL
O fisioterapeuta reforça que a incontinência anal está relacionada com a qualidade de vida e afeta “até a intimidade de casais”, além de também ser uma questão econômica, já que gera custos substanciais com protetores de vestes (fraldas, absorventes etc.), medicamentos sistêmicos e tópicos e cuidados de enfermagem. Fernando, que defendeu seu mestrado sobre o tema na UFMG, diz que estudos mostram que apenas 10% dos portadores da incontinência anal buscam auxílio médico e alerta que a doença vai representar, cada vez mais, um problema de saúde pública, principalmente, pelo envelhecimento da população. Por isso, ele destaca que “é preciso intervenção terapêutica mais efetiva, principalmente porque há melhora clínica do incontinente e impacto em sua qualidade de vida”. Ele alerta que todos têm de saber que nenhum tipo de incontinência é normal.
*Entrevistada preferiu não se identificar