A professora de ginecologia e obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFMG Cláudia Ramos de Carvalho Ferreira, mestre e doutora em saúde da mulher, alerta que o primeiro passo é o paciente saber do médico se tem indicação para uso de hormônio, que passa pela necessidade de tratar e ausência de contraindicação. “Se indicado, o médico vai prescrever a dosagem, tempo de uso, e monitorar o paciente, principalmente por exame clínico, além de laboratorial e de imagem, como mamografia e ultrassonografia. Esse acompanhamento é fundamental para decidir pelo prosseguimento do tratamento ou sua suspensão.”

Cláudia Ferreira avisa que três importantes questões devem ser levantadas ao envolver a reposição hormonal. “Antes de mais nada, pode? Precisa? Por quanto tempo?”. Ela lembra que houve uma época em que a reposição hormonal foi empregada de forma mercantilista. “Vendiam o falso young forever, ou seja, criavam uma expectativa falsa e várias vantagens não eram reais.” Por outro lado, a professora explica que há indicações precisas para o uso de hormônios. Entre elas, as mais comuns são o calor intolerável (fogacho), a osteoporose, que não responde ao tratamento tradicional, ciclo menstrual irregular com fluxo aumentado, a secura vaginal que impeça a vida sexual e o sono interrompido por excesso de fogacho. Todas as situações interferem, efetivamente, na qualidade de vida.

 

No entanto, Cláudia Ferreira deixa claro que, “desde que não apresente contraindicação e tenha monitoramento, a reposição pode ser adotada”. Ao mesmo tempo, a professora enfatiza que não pode negar o aumento de risco de câncer. “Ele existe. Por isso, é essencial o acompanhamento e mais perguntas: Quando? Por quanto tempo? Qual dosagem? Cuidados para não correr riscos tanto ligados ao câncer quanto ao tromboembolismo.”

A professora destaca que “bem usada, a reposição hormonal terá menos risco de câncer de útero e de mama. Por exemplo, se usar estrogênio, é necessário associar progesterona para evitar o câncer de útero”. De acordo com Cláudia Ferreira, a escolha pela TRH ou modulação é conforme a necessidade de cada paciente, já que leva em conta vários fatores, como idade, história de doenças, dela e de sua família, assim como exames físico e complementares. Ela deixa bem claro que a melhor decisão é tentar a menor dose, no menor tempo. E chama a atenção para a melhora de sintomas ao se adotarem bons hábitos, dieta adequada, exercícios regulares e evitar bebidas alcoólicas, drogas e fumo.


PALAVRA DE ESPECIALISTA

Alexandre Hohl, presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM)

Indicação para o uso

“A reposição hormonal é indicada para mulheres que apresentam sintomas do climatério relacionados ao hipoestrogenismo, ou seja, à falta do hormônio feminino. O principal sintoma é o fogacho, aquele calor que sobe do pescoço. Podem ter outros, como labilidade emocional, alterações na pele e no cabelo. Mas o principal é realmente o fogacho. Mas existem contraindicações. Mulheres que têm história de câncer de mama ou endométrio, por exemplo, não podem fazer a reposição. Histórico de trombose também é uma contraindicação relativa. Assim, a avaliação precisa ser feita por um especialista, para tomar a decisão se a mulher pode e precisa da reposição. O ideal é que o tratamento comece nos cinco primeiros anos após o término da menstruação, que é o que chamamos de janela de oportunidade.”

 

AVALIAÇÃO CRITERIOSA

“Desaparecimento dos fogachos, melhora do perfil lipídico (níveis de colesterol e triglicérides), melhora da densidade óssea (diminuição do risco de osteoporose), melhora do trofismo vaginal (lubrificação sexual adequada e elasticidade da parede vaginal preservada), melhora da libido (vida sexual mais ativa e mais satisfatória), melhor controle do peso e melhora da insônia.” Esses são os benefícios do uso da reposição hormonal, conhecidos há várias décadas, segundo Rodrigo Hurtado, médico especialista em reprodução humana assistida, mestre e doutor em saúde da mulher e da equipe da clínica Origen – Centro de Medicina Reprodutiva.

A polêmica surgiu, explica Rodrigo, “quando se descobriu, por meio de ensaios clínicos, que, apesar de todos esses benefícios, a incidência de infarto miocárdico, derrame cerebral e câncer de mama aumentam assustadoramente”. Por isso, ele enfatiza que, para indicá-la hoje, é necessária avaliação criteriosa de risco/benefício, em que a grande maioria das pacientes não terá indicação para usar, devido aos riscos elevados. “Os grupos que não podem nem considerar a hipótese de usar são mulheres com história pessoal ou familiar de primeiro grau de câncer de mama e mulheres com histórico pessoal ou familiar de fenômenos tromboembólicos (infarto prévio, trombose nas pernas, embolia pulmonar etc.).”

Rodrigo reforça que o câncer que tem sua incidência aumentada na reposição hormonal é apenas o de mama, porque é hormôniodependente. “Não há proteção contra outros tipos de câncer pelo uso da reposição. As outras patologias que têm sua incidência aumentada são infarto miocárdico e derrame cerebral (AVC).”

Para deixar claro, Rodrigo diz que, se o médico e a paciente optam em comum acordo e após avaliação do risco/benefício por iniciar o uso de terapia hormonal, isso deve ocorrer o mais cedo possível. “Preferencialmente, ainda antes da menopausa, na fase de climatério, quando se iniciam as ondas de calor, a irregularidade menstrual e a insônia. Nunca deve se iniciar o uso de hormônios depois de cinco anos de iniciada a menopausa, porque os riscos cardiovasculares e cerebral são inaceitavelmente altos. Inclusive, é contraindicada esse tipo de terapia”. E destaca que a dose, via de administração (oral, tópica, transdérmica etc.), tipo (simples ou combinada) e o tempo de uso devem ser individualizados, de acordo com a queixa da paciente e a avaliação de risco definida previamente por meio dos exames complementares. “É muito raro a paciente se queixar de efeitos colaterais, normalmente, os problemas se desenvolvem de forma silenciosa, daí o risco em se usar.”

ALTERNATIVAS

Rodrigo Hurtado diz que o tratamento alternativo para os sintomas do climatério e da menopausa são sintomáticos. Se a paciente tem irregularidade menstrual, ela deve ser orientada de que esse quadro é transitório e tende ao desaparecimento das menstruações em seis meses a um ano. “Exames de imagem e dosagens hormonais ajudam a confirmar que realmente é isso que está ocorrendo. Se a paciente se queixa de ondas de calor, a refrigeração do ambiente traz algum alívio, lembrando que esse fenômeno também é transitório. O uso de fitoterápicos à base de soja (isoflavonas) ou à base de amoras não trazem benefício, mas aliviam um pouco os sintomas, podendo ser usados sem restrição. Se a paciente se queixa de insônia, o uso de benzodiazepínicos indutores do sono podem ser utilizados com controle médico, com bons resultados de qualidade de sono. Se a queixa é de ganho de peso, dietas pobres em carboidratos têm resultados muito satisfatórios, ao contrário das indicações clássicas de dietas hipocalóricas, e/ou prática de exercícios físicos regulares. Se a queixa é sexual, pode-se lançar mão de hormônios seguros para melhora da libido, como a tibolona ou, ainda, uso tópico vaginal de estrogênios, nos casos em que se identifica atrofia genital.”
E Rodrigo alerta: “Em qualquer dos casos, o controle médico é imprescindível, uma vez que os protocolos de exames necessários e a periodicidade com que devem ser realizados são diferentes daqueles para as mulheres que não fazem uso de terapia hormonal”.