No fim de semana passada, o médico esteve no Distrito Federal, durante o simpósio Oncologia Integrada III, evento que marcou os cinco anos de atividade do Sírio na capital federal. Ele também participou da inauguração da nova máquina de radioterapia e radiocirurgia da unidade de Brasília, o acelerador nuclear TrueBeam STX, único do Brasil. O equipamento é mais moderno e preciso e, entre as vantagens, está a redução do tempo dos procedimentos. Com capacidade de atender até 80 pacientes por mês, a máquina também será utilizada por pacientes da rede pública devido a um convênio do Sírio com o Governo do Distrito Federal. Em entrevista ao Correio, Paulo Hoff fala sobre os desafios do diagnóstico e do tratamento do câncer no Brasil. “Mesmo naquela população brasileira que tem acesso à saúde suplementar, a prevenção e a detecção precoce não estão bem estabelecidas”, adverte o oncologista.
Multidisciplinar
A ideia de um tratamento multidisciplinar para o paciente não é uma novidade em termos mundiais. Quando olhamos um local como o MD Anderson (hospital oncológico da Universidade do Texas), no fim do século 20, eles já estabeleciam as primeiras clínicas multidisciplinares. É como se fosse uma parada única, com todos os serviços necessários ao paciente: oncologista, cirurgião oncológico, radio-oncologista, psicólogo, nutricionista. É claro que nem todo paciente necessita de todos esses serviços, mas a ideia é você ter pelo menos a disponibilidade. No Brasil, a ideia se torna cada vez mais popular. Você tem diversos serviços, inclusive públicos, como no Instituto do Câncer de São Paulo, em que isso é feito. Nossa ideia é aprofundar esse conceito, dar ao paciente acesso ao tratamento necessário.
Diagnóstico precoce
No Brasil, há uma variação muito grande regional e social. Você tem, por exemplo, no Sul, no Sudeste e em parte do Centro-Oeste, uma cobertura muito boa de mamografia e papanicolau; e no Norte e no Nordeste, infelizmente, há uma situação em que parte substancial da população não tem acesso a esses exames. Ou porque os equipamentos não estão disponíveis ou porque as pessoas não estão suficientemente instruídas para procurar o acesso. O câncer de colo uterino, por exemplo, que é o garoto propaganda da prevenção, está controlado de uma maneira, se não ideal, mas já bastante avançada no Sul e no Sudeste, mas continua sendo um problema de saúde gravíssimo para as mulheres na região Norte. Então, se você me perguntar como está nossa prevenção precoce no Brasil, digo que ela precisa melhorar. Outro ponto é que, mesmo na população que tem acesso à saúde suplementar, a questão da prevenção, da detecção precoce, não está bem estabelecida. Ainda temos muitas pessoas, mesmo de classes sociais mais altas, que não fazem a prevenção como deveriam.
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O Ministério da Saúde tem uma situação real em que o financiamento não está a par com tudo que se demanda, o que torna mais difícil. Mas, de uma maneira geral, conseguimos dialogar. Acho que, em termos de prevenção do câncer de mama e de colo uterino, a resposta do ministério tem sido boa, com esforço para que trabalhos de prevenção se tornem mais comuns. Mas, por uma série de razões, a prevenção de outros tumores importantes, como o câncer colorretal, ainda não foi adotada pelo ministério e por muitas operadoras de saúde suplementar. Hoje, o câncer colorretal é a terceira causa de câncer entre homens, a segunda entre mulheres, associada à mortalidade.No entanto, não temos detecção precoce dele no sistema público. A gente entende que as diversas demandas sobre o ministério tornam difícil o recurso necessário para esse tipo de prevenção. Talvez, um ponto importante fosse reconhecer que o Brasil tem uma população bastante heterogênea e que alguns esforços de prevenção poderiam ser regionalizados. Por exemplo, no Rio Grande do Sul, o risco de cólon é muito maior do que em algum estado do Nordeste. O ministério tende a pensar os programas como de alcance nacional.
Campanhas focadas
Seria importante trabalharmos com a prevenção primária, que é evitar a formação de um tumor. A secundária é a detecção precoce, com mamografia, teste de sangue oculto nas fezes, papanicolau... A primária é até mais importante porque você evita o aparecimento da doença, e essa é predominantemente educação. E para os jovens. Parte dos tumores começa o desenvolvimento cedo e pode levar décadas para que apareça clinicamente. Fazer uma mudança comportamental em pessoas de meia-idade não leva a tantos benefícios quanto em jovens. No estado de São Paulo, o Instituto do Câncer está fechando uma parceria com a Secretaria Estadual da Educação para disponibilizar aos professores da rede pública noções de prevenção. Nós acreditamos que o jovem é que deve ser o alvo das campanhas de prevenção primária. Se você tiver sexo seguro, uma dieta balanceada, evitar o sedentarismo e o fumo, o risco de câncer na idade adulta cai bastante. Fizemos um programa piloto anos atrás e foi um sucesso de público. Os alunos gostaram muito. Distribuímos 2 milhões de cartilhas aos estudantes do ensino médio. A ideia agora é levar esse conhecimento aos professores de ciência para que eles passem aos alunos. O projeto está em fase final de implantação em São Paulo, e eu imagino que o Distrito Federal, que tem extensão geográfica mais reduzida, seria um excelente local para esse tipo de iniciativa. É barata, de grande alcance social e pode levar, inclusive, à economia. Mas esse benefício e essa economia vão aparecer daqui a 20 anos. Tem de ver isso como uma política de estado, não de governo.
Idade da mamografia
Não há muita discussão de que a mamografia é um importante instrumento de redução do risco. A discussão está na idade. Grande parte das sociedades médicas preconiza 50 anos como ponto de partida. Isso tem a ver com o risco da doença: por ser maior depois dos 50, você teria um retorno em termos de sociedade maior fazendo a prevenção depois dessa idade. Não há dúvida de que, se você começar a fazer a mamografia a partir dos 40 anos, detectará alguns casos que apareceriam antes dos 50. O problema é que, ao mesmo tempo, terá um número aumentado de falsos positivos, que levarão a procedimentos médicos. As sociedades têm batido na tecla de começarmos aos 40, porque há pacientes jovens com câncer. Eles têm razão. O problema é se é custo efetivo para a sociedade. Uma maneira de ilustrar isso é a seguinte: vamos imaginar Brasília e o Eixão. Se você deixar as pessoas andarem a 120km/h, terá atropelamentos e acidentes. Se reduzir essa velocidade para 80km/h, haverá uma redução dos acidentes. Se reduzir para 20km/h, terá ainda menos acidentes, mas a cidade para. Em que ponto o benefício da redução de velocidade deixa de compensar? Em que idade o benefício da mamografia começa a superar os potenciais detrimentos de se chegar a um falso positivo, além de expor a mama a uma radiação por um tempo mais longo? Essa resposta não existe. Se você tiver histórico de câncer de mama na família, a idade será determinada pelo médico. Se você não tem, a recomendação diz para iniciar aos 50.
PSA e próstata
O PSA é um exame de sangue que detecta, de maneira muito acurada, a presença de alterações na próstata. Quando o PSA foi desenvolvido, testemunhamos uma explosão no número de casos de câncer de próstata. Então, começou a haver uma suspeita de que havia um aumento da incidência. Depois, notou-se que não. Na realidade, um bom número desses casos eram cânceres cujo paciente morreria de outra coisa e nunca saberia que tinha, mas, com o PSA, começou a detecção. Ao se fazer o diagnóstico, começou a haver tratamento, um número muito grande de homens se submetendo a cirurgia e radioterapia, o que pode levar à impotência ou à incontinência urinária. Então, pode haver efeitos colaterais sérios. Com o tempo, começou a haver uma discussão se o que estávamos fazendo não era inchar o número de casos desnecessariamente. Esse debate não está resolvido. Existem estudos que mostram que o uso do PSA rotineiramente melhora a sobrevida, enquanto outros não acham esse benefício. No geral, as sociedades de urologia defendem o uso do PSA, embora elas mesmos admitam que alguns casos de câncer de próstata não precisam ser tratados, só acompanhados. As sociedades de epidemiologia e muitas de clínica médica tendem a ser mais restritivas por acharem que o valor econômico para a sociedade de todos esses casos e os efeitos colaterais possíveis não compensam. O que precisamos é de um teste que consiga separar o câncer que vai dar problema do câncer que não. Esse teste virá.
Novidades à vista
Em termos de tratamento, a novidade é a imunoterapia, que é usar o sistema imune do paciente para combater o câncer. Mas há de se entender que isso não se aplica a todas as pessoas nem a todos os cânceres. Dentro das indicações, você tem as categorias. No Brasil, não há imunoterapia de última geração aprovada, nós temos de primeira geração. Já tem coisa melhor surgindo, mas com custo muito elevado. Nos Estados Unidos, um paciente gasta de US$ 12 mil a US$ 15 mil por mês. Para esses grupos selecionados, tem aumentado a sobrevida, mais tempo e mais qualidade. Mas teremos de ser muito seletivos para saber como usar, até pelo preço. A discussão ainda está acontecendo nos Estados Unidos. Nós achamos, e falo em nome de um grande número de cientistas, que as indústrias têm de baratear o preço, e nós, médicos, vamos ter de ser bastante críticos. Não é um tratamento para se usar quando há esperança, mas quando soubermos que vai fazer diferença. Na área de diagnóstico, a novidade é a biópsia líquida. Em vez de você localizar o tumor e colocar uma agulha nele, em um futuro próximo, o diagnóstico será feita com uma amostra de sangue do paciente. Esse é um caminho sem volta. Acho que o custo já não é tão alto e cairá mais. Está próximo.
Burocracia
O problema do Brasil é a extrema burocracia na parte da pesquisa clínica. A impressão é de que ninguém quer fazer pesquisa clínica, mas existe uma estrutura bastante complexa, com camadas sobrepostas de instâncias reguladoras, que se repetem, tanto em nível do sistema CEP/Conep, que é a parte da avaliação ética, quanto da Anvisa. Temos espaço para melhorar. Se não criarmos um ambiente favorável, que atraia a indústria farmacêutica, vamos continuar tendo pouca pesquisa de ponta do Brasil.
“Cápsula da USP”
Participo do desenvolvimento de um estudo à parte (encabeçado pelo Ministério da Saúde) sobre a fosfoetalonamina sintética. A demanda que a sociedade colocou ao governo e à área científica do país mostra como a sociedade brasileira não é refratária a participar de pesquisas. Talvez, isso deva servir como um chamado para as pessoas envolvidas na regulação dos estudos clínicos. Nós, no estado de São Paulo, desenvolvemos um estudo de viabilidade do remédio, de fase II, e devemos começar nas próximas semanas. Para nós, é muito importante conseguir respostas, positivas ou negativas, sobre a segurança da ingestão desse medicamento e da sua real efetividade. Se tudo der certo e ele funcionar muito bem, serão mil pacientes participando até o fim do estudo.