No Brasil, 52% das mulheres engravidam sem planejar. O dado é da pesquisa Nascer no Brasil – Inquérito nacional sobre parto e nascimento, realizada pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) em 2014. Ou seja, mais da metade dos bebês do país não se beneficiam do efeito protetor da suplementação periconcepcional (que antecede a gravidez) do ácido fólico ou vitamina B9. Isso porque a recomendação é de que a dose diária de 400 microgramas (ou 0,4 miligramas) deva ser iniciada 30 dias antes da gestação e perdurar durante o primeiro trimestre de gravidez. O benefício do uso dessa vitamina do complexo B na prevenção contra defeitos do tubo neural (DFTN) – como a anencefalia, espinha bífida e encefalocele – já está bem documentado e consolidado em estudos que se iniciaram há mais de 50 anos.
Novas pesquisas, no entanto, ampliam o efeito protetor da vitamina B9 para a saúde da criança. Professor titular de obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Antonio Carlos Vieira Cabral cita que a suplementação do ácido fólico previne contra outras anomalias, como lábio leporino e fenda palatina. “Além dos efeitos faciais, protege o feto contra cardiopatias congênitas e contra os efeitos negativos de fármacos que a mãe necessita usar durante a gestação – depressão e epilepsia, por exemplo. Nesses casos, o ácido fólico antagoniza as ações desses medicamentos na gravidez”, afirma.
Novas abordagens sugerem ainda uma proteção contra o autismo e a obesidade. “Temos pesquisado a importância da suplementação com ácido fólico na prevenção de transtornos como o autismo e distúrbios crescentes entre as crianças, como a obesidade. Esse é um campo ainda sem limites e é provável que nos próximos anos sejam descobertos ainda outros benefícios nessa relação”, afirma o especialista.
Cabral diz que o ácido fólico começou a ser usado de maneira empírica. “As gestantes tomavam e os pesquisadores observavam o resultado para depois ir atrás da explicação do porquê se obtinham os efeitos positivos na prevenção dos DFTN. Já nos últimos 20 anos, as pesquisas têm o objetivo de entender o benefício da suplementação para se evitarem outras anomalias. Recentemente, estudos atestaram a capacidade do ácido fólico na formação do DNA. Além de ajudar o código genético, essa vitamina promove a expressão gênica, ou seja, facilita que os genes se expressem de forma adequada. Hoje sabemos que o ácido fólico tem relação direta com a genética”, explica. Nessa nova abordagem, segundo ele, já se sabe que o folato tem ação sobre a maturação do neurodesenvolvimento dos fetos.
IMPORTÂNCIA DA DOSAGEM CORRETA
Presidente da Comissão de Perinatologia da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e professor da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), Eduardo Borges da Fonseca afirma que o ácido fólico previne entre 70% e 80% contra os defeitos do tubo neural. Segundo ele, o protocolo de 400 microgramas (ou 0,4 miligramas) de ácido fólico 30 dias antes da gestação e no primeiro trimestre da gravidez é defendido pelas principais organizações de saúde no mundo e cita a International Federation of Gynecology and Obstetrics (Figo), o American College of Obstetricians and Gynecologists (Acog) e o Royal College Of Obstetricians and Gynecologists (RCOG).
No Brasil, segundo ele, o maior problema – além da falta de planejamento familiar que impede a suplementação periconcepcional da vitamina B9 – é a dose fornecida pelo Sistema Único de Saúde (SUS) que não segue a prescrição internacional. “A Relação Nacional dos Medicamentos (Rename) determina que o medicamento esteja disponível em gotas na rede pública de saúde em uma dosagem de 0,2mg/ml – quantidade que seria adequada para o uso das gestantes. No entanto, as unidades básicas de saúde disponibilizam o suplemento na dose de 5mg. O ácido fólico não está disponível na rede pública para prevenção contra defeitos no tubo neural, mas sim para tratar anemia”, salienta. Eduardo Fonseca alerta ainda que a superdosagem de ácido fólico também tem repercussões negativas na saúde do feto. “Já existem estudos que associam altas doses dessa vitamina com alterações no desenvolvimento neuropsicomotor da criança”, diz.
O professor da UFMG Antonio Carlos Vieira Cabral salienta ainda que a dose de 5mg de ácido fólico oferecida pelo SUS não pode ser diária. “O ideal é que se use a dose certa – de 0,4 miligramas diariamente – para evitar a superdosagem. Caso contrário, a suplementação pode ter um efeito paradoxal na criança, prejudicando o neurodesenvolvimento ou até propiciando uma má-formação. Nunca se deve usar vitamina em excesso. Precisamos acabar com essa ideia equivocada de que ‘quanto mais vitamina, melhor’. A dose excessiva é tão prejudicial quanto a falta dela”, observa.
Além de reforçar que o período mínimo para a suplementação periconcepcional é de 30 dias, o especialista explica que o período máximo pode ser de anos (desde que na dosagem correta). “Se a mulher não engravidar em 30 dias, ela continua com a dose diária de 400 microgramas.” Cabral acrescenta que o uso do ácido fólico pode ser estendido durante toda a gestação e não apenas nos três primeiros meses. “No segundo e terceiro trimestres, a suplementação visa à ação em outras estruturas. Do ponto de vista da maturação, a formação do cérebro não acaba com três meses, mas perdura até o final da gravidez. Durante as 40 semanas, em qualquer momento, existe o risco de comprometer essas estruturas. Assim, o ácido fólico terá cumprido toda a sua finalidade: tanto na prevenção contra anomalias e no auxílio da maturação do neurodesenvolvimento”, avalia.
FALTA INFORMAÇÃO Eduardo Borges da Fonseca conduziu, pela UFPB, um estudo que avaliou o uso do ácido fólico em 500 mulheres que deram à luz em maternidades públicas e privadas. “Metade engravidou sem planejamento e não obteve a proteção do ácido fólico para a saúde do feto. Nesses casos, é comum a mulher procurar um médico depois do atraso menstrual, ou seja, com seis semanas de gestação, sendo que o tubo neural do bebê se forma entre 57 e 60 dias. Ou seja, se não tomar previamente, a grande maioria perde essa janela de formação”, salienta.
Outro dado alarmante é que, no grupo das mulheres que planejaram a gestação, 30% utilizaram o ácido fólico, mas apenas 10% na dosagem correta. “O principal fator determinante encontrado na pesquisa foi o socioeconômico. Quanto mais alto o nível socioeconômico, maior foi a adesão da utilização correta da suplementação de ácido fólico. A constatação nos mostra que a informação é fator preponderante na prevenção contra os DFTN”, afirma Fonseca.
É importante saber ainda que os defeitos de fechamento do tubo neural são multifatoriais e resultam da ação combinada entre os genes e o ambiente. “Nesse caso, o fator ambiental que tem importância é o ácido fólico que, usado em dose pequena, diminui a incidência global dos DFNT. Já quando um casal tem um filho com defeito de tubo neural, o risco de a segunda criança ter o mesmo problema é de aproximadamente 4%. Com o uso do ácido fólico, o risco cai para 1%”, observa Fonseca. Dessa forma, segundo ele, essa vitamina do complexo B atua de duas maneiras: na prevenção contra a ocorrência e na diminuição da recorrência.
O especialista acrescenta que as repercussões para a vida da criança podem ser mais graves ou menos graves de acordo com a altura onde há a abertura do tubo. “Quando o defeito do tubo neural é na parte mais alta (ou superior do tronco) o comprometimento é maior. Se for mais baixa, ou seja, acometer a região lombossacral, o comprometimento é nas pernas e nos esfíncteres”, esclarece. Nesse caso, a criança pode ter problema de incontinência urinária e fecal, além de dificuldade para andar.
Resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa/RDC 344, de 13 de dezembro de 2002) tornou obrigatória a fortificação de farinhas de trigo e milho com ácido fólico e ferro em razão dos altos índices de anemia no país, além de outras doenças causadas pela deficiência dessas substâncias. Desde então, cada 100 gramas de farinha de trigo ou de milho devem conter 4,2 miligramas de ferro e 150 microgramas de ácido fólico.
O presidente da Comissão de Perinatologia da Febrasgo, Eduardo Borges da Fonseca, afirma que essa fortificação minimiza o não planejamento da gravidez em relação ao efeito protetor periconcepcional da suplementação de ácido fólico. “Mas é preciso deixar claro que essa fortificação não substitui a necessidade de suplementação”, alerta.
Antonio Carlos Cabral reforça que a prescrição recomendada pelas principais entidades de saúde ao redor do mundo já leva em conta a fortificação das farinhas. “Com as farinhas, as mulheres absorvem aproximadamente 70% do necessário da vitamina”, diz. Para ele, o grande problema de se confiar na fortificação é que não é possível saber se o que consta no rótulo está realmente sendo oferecido. “O ácido fólico não é barato e não são todas as empresas de alimentos que têm um controle rígido de qualidade”, acrescenta.
É importante lembrar ainda que o ácido fólico não é significativo somente para as mulheres grávidas e seus bebês. Nutricionista do Oba Hortifruti, Lívia Nogueira explica que o folato também tem um papel importante no organismo de adultos e crianças. “O ácido fólico atua na produção de hemoglobina do sangue e sua deficiência no organismo pode causar anemia, inflamação da língua, deterioração mental e ainda problemas relacionados ao sistema gastrointestinal, como diarreia”, explica. Segundo ela, o preparo de alimentos ricos em ácido fólico deve ser criterioso, pois cerca de 50% a 95% dessa vitamina é facilmente modificada em contato prolongado com o oxigênio do ar ou temperaturas elevadas, o que prejudica sua ação no organismo.
DEFEITOS DO TUBO NEURAL
A incidência dos defeitos do tubo neural é de uma pessoa a cada mil nascimentos: 40% é de anencefalia (incompatível com a vida), 40% espinha bífida (criança pode não andar, ter incontinência fecal e urinária e atraso no desenvolvimento) e 20% encefalocele. Professor de pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG e coordenador do Serviço de Genética do Hospital das Clínicas, Marcos Aguiar explica que o sistema nervoso central começa como um tubo aberto para depois se fechar e é nesse fechamento que atua o ácido fólico.
. Anencefalia: ausência completa ou parcial do cérebro e do crânio. A anomalia é incompatível com a vida e se enquadra em um dos casos em que o aborto é garantido por lei no Brasil.
. Espinha bífida: defeito de fechamento ósseo posterior da coluna vertebral. A anormalidade congênita pode se apresentar de formas diferentes. Pode ser oculta e assintomática (espinha bífida oculta), apresentar as meninges expostas (meningocele) ou, além das meninges, a medula e as raízes nervosas podem estar expostas (mielomeningocele)
. Encefaloce: similar ao defeito de fechamento da coluna vertebral, só que ocorre na calota craniana. Ou seja, o cérebro e as meninges herniam-se (ficam expostos) através dessa abertura na calota craniana. É como se uma pessoa tivesse sofrido um acidente de trânsito com perda de massa encefálica.
O QUE COMER
Veja o que incluir na alimentação e como preparar o alimento
» Brócolis: Para preservar o ácido fólico, o ideal é cozinhar o vegetal rapidamente no vapor.
» Couve: Consumir crua ou cozida no vapor em saladas, sopas e caldos.
» Espinafre: Pode ser consumido cru ou cozido no vapor. Incrementa saladas, tortas, quiches, sopas e caldos.
» Fígado: Para aproveitar boa parte do nutriente contido nesse alimento, ele deve ser consumido ao ponto.
» Feijão: É importante consumir não só o grão, mas também o caldo, que durante o cozimento concentra grande parte do ácido fólico.