Exame simples indica risco de rejeição em transplantes de coração e pode substituir a temível biópsia

O paciente que precisa de um transplante de coração vive no mínimo dois grandes momentos de angústia: a busca por um doador compatível e a constante dúvida se o órgão doado não será rejeitado pelo próprio organismo. Nos dois casos, a espera tende a ser longa, árdua e sob inúmeros procedimentos invasivos e arriscados. Entre eles, a biópsia. O exame causa calafrios a muitos pacientes e é, normalmente, evitado pelos médicos, sendo usado somente quando não há outra opção. Pesquisadores da Universidade de Stanford, nos Estados Unidos, conseguiram encontrar uma solução alternativa. Não só isso: uma estratégia extraordinariamente mais simples e semelhante às análises usadas para detectar doenças genéticas ou mesmo o sexo do bebê no sangue de uma mulher grávida. O segredo está nos poucos momentos em que uma única pessoa carrega no sangue o DNA de duas.

No artigo divulgado hoje na revista científica Science Translational Medicine, a equipe liderada por Iwijn De Vlaminck relata um teste sanguíneo capaz de reconhecer, no DNA livre circulante do transplantado, a quantidade de partículas que pertencem ao material genético do doador. Esse tipo de DNA tem uma particularidade — não está inserido em uma célula, mas solto na corrente sanguínea. Essa característica é importante porque, quando o sistema imune começa a atacar o coração, as células do doador são destruídas e o material genético, jogado na corrente sanguínea.

“Ou seja, se tiver uma grande quantidade DNA livre circulante do doador no sangue do transplantado, eu infiro que houve destruição celular por causa da rejeição”, resume o diretor do Laboratório de Imunologia do Hospital do Coração, da Universidade de São Paulo (Incor-USP), Jorge Kalil, não integrante do estudo. Para diferenciar o DNA do doador e do receptor no sangue, bastaria um sequenciamento que usa como base o material genético retirado diretamente de ambos. “Esse teste parece ser mais seguro, barato e preciso do que uma biópsia do coração, que é o padrão ouro atual para detectar e monitorar a rejeição ao transplante cardíaco”, acredita Stephen Quake, um dos autores e professor de bioengenharia e física aplicada da universidade norte-americana.

Em uma biópsia, um pequeno tubo é enfiado, através da veia jugular, no pescoço e usa-se uma pinça serrilhada para arrancar pequenos fragmentos de tecido do coração. Desconfortável, o procedimento pode causar complicações, como alterações do ritmo cardíaco, além de danos à válvula cardíaca. Os pesquisadores alertam, no artigo, que a avaliação é cara, demorada e pode proporcionar resultados subjetivos ou que variam de acordo com o local do órgão em que a amostra foi retirada. Ainda assim, para confirmar a efetividade do novo teste proposto, foram comparados diretamente os resultados das biópsias colhidas simultaneamente a amostras de sangue de 65 pacientes, sendo 21 crianças e 44 adultos.

Os participantes foram acompanhados em tempo real desde o momento anterior ao transplante até a confirmação de rejeição ou não do órgão. No total, a análise envolveu 565 amostras. O exame de sangue detectou com precisão os dois tipos principais de rejeição — a mediada por anticorpos e a celular aguda — em 24 pacientes que sofriam de episódios moderados e graves do problema. O resultado mais impressionante, no entanto, é que o teste também indicou sinais de rejeição até cinco meses antes de as biópsias sinalizarem qualquer sinal preocupante e foi mais preciso do que exames sanguíneos atuais.

O imunologista Jorge Kalil ressalta que, mesmo com os resultados muito animadores, há a necessidade de algumas ressalvas. “O que vejo como possível problema para esse teste é que, se houver qualquer situação em que haja também a destruição de células do coração, esse DNA aumentará.” Uma infecção viral ou bacteriana, por exemplo, pode causar a destruição de células e, consequentemente, o aumento do DNA livre circulante originário do coração do doador. Outra questão envolve a ocorrência de um pequeno infarto, um problema vascular de certa forma comum em pacientes com cinco anos de transplante. Nessa condição, a aterosclerose — acúmulo de gordura nas artérias — é acelerada. “Ele também vai liberar DNA no sangue”, explica Kalil.

Tolerância biológica
A técnica de DNA livre circulante depende da existência no genoma de regiões naturais de ocorrência chamadas polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs). Alguns anos atrás, um dos coautores do estudo percebeu que uma estratégia parecida à usada para escolher pequenas quantidades de DNA fetal a partir do sangue das grávidas também pode ser útil para rastrear o destino de um transplantado. O diretor da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro (Socerj) e editor da Revista Brasileira de Cardiologia, Cláudio Tinoco Mesquita, lembra que existe uma avaliação comum para descobrir o sexo do bebê chamada sexagem fetal, feita normalmente a partir da oitava semana de gestação.

“A mulher tem os cromossomos XX e, se o bebê for menino, terá os cromossomos XY. Eles pesquisam no sangue da mãe pelo cromossomo Y. Se ele for encontrado, é menino. Se não, é menina”, detalha Mesquita. “Durante a gravidez, tem outro DNA no sangue da mãe, o do filho, que não é igual. Nesse período, acontece uma tolerância biológica, assim como no transplante”, acrescenta. Com essa informação em mãos, em 2011, os cientistas de Stanford realizaram um estudo anterior piloto.

Na época, usaram a presença do cromossomo Y para rastrear o DNA do doador quando uma mulher recebeu o coração de um homem. Em seguida, focaram o trabalho usando a análise de diferenças de SNPs, que não requer uma incompatibilidade do gênero entre dador e receptor. Descobriram que, em receptores de transplante que não sofreram rejeição, o DNA do doador foi responsável por menos de 1% de todo o DNA livre circulante no sangue do receptor. Durante os episódios de rejeição, no entanto, a percentagem de DNA doador aumentou para cerca de 3% ou 4%. A ideia do trabalho divulgado hoje é justamente aplicar a técnica em uma escala maior.

Segundo Mesquita, a busca não é exclusiva desse grupo. Uma tese de doutorado conduzida na Universidade Federal Fluminense pela chefe da medicina nuclear do Hospital Universitário Antonio Pedro, Renata Felix, quer usar o exame PET-Scan para detectar sinais de rejeição. “Quando há um processo inflamatório, o surgimento de células imunológicas de combate a ela é aumentado e o PET-Scan mostra essa presença. Se estiver no coração, indica rejeição.” Segundo ele, a tese ainda está no começo, mas é uma outra tentativa com resultados bastante promissores. “Sempre a mesma ideia: um procedimento menos invasivo que diminua o número de biópsias.”

AlloMap
Também prescrito para detectar a rejeição, o AlloMap, disponível comercialmente, utiliza uma amostra de sangue para a análise da expressão de genes do sistema imune envolvido na recusa do órgão. Os pesquisadores descobriram que o teste de DNA livre de células, no entanto, superou o AlloMap por uma margem substancial.

 Tecnologia viável
“O teste é muito viável de ser realizado no Brasil e envolve uma tecnologia utilizada para outros exames, como o diagnóstico pré-natal, feito por meio da avaliação de células fetais na circulação materna. Esse teste ainda não é uma rotina, mas alguns centros já fazem a coleta do sangue da mãe para descobrir se o bebê vai ter síndrome de Down, por exemplo. A gente sabe isso porque o bebê está no útero da mãe, mas sempre existe uma troca sanguínea entre os dois. Conseguimos separar as células da mãe das do bebê e analisar o material do feto. Nesse estudo, eles analisam se existe DNA livre circulante do doador no sangue do receptor. Se existir em determinada quantidade, é porque houve uma rejeição ao transplante.”

Ida Schwartz, geneticista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e professora da Universidade Federal do Rio Grande do Sul